Dysfagia-część II

Objawy dysfagii

Objawy zaburzeń połykania są bardzo różnorodne. Ważne jest by przy wystąpieniu któregokolwiek z nich u chorych z grupy ryzyka rozpocząć diagnostykę i leczenie. 

Do objawów dysfagii  należą między innymi:

• chrypka 
• czkawka 
• trudności w formowaniu kęsa pokarmowego,
• trudności w rozpoczęciu i kontynuacji połykania,
• regurgitacje,
• kaszel , szczególnie suchy pojawiający się w trakcie posiłku,
• zachłystywanie się w trakcie połykania
• zgaga 
• odynofagia czyli ból przy przełykaniu,
• uczucie zatrzymania posiłku w trakcie połykania
• uczucie ciłaa obcego w przełyku ( tzw kula w przełyku, za mostkiem )
• dławienie i ucisk-w gardle przy przełykaniu
• za mostkiem,drapanie w gardle,
• łzawienie, katar w trakcie posiłku
• odruchy wymiotne
• zmiana nawyków żywieniowych (unikanie przez pacjenta tych pokarmów, które trudniej przełknąć)
• postępujące niedożywienie
• nawracajace zakażenia układu oddechowego w przebiegu cichych aspiracji pokarmu do drzewa oskrzelowego.

Aspiracja treści pokarmowej

Aspiracja, czyli przedostanie się zawartości jamy ustnej do dróg oddechowych poniżej fałdów głosowych występuje fizjologicznie u zdrowych osób (np. u 45% zdrowych dorosłych w trakcie snu albo sporadycznie podczas spożywania posiłku). Osoby te mają jednak sprawne mechanizmy chroniące drogi oddechowe , co gwarantuje szybkie wydalenie zaaspirowanej treści. Niestety u pacjentów z zaburzeniami połykania  mechanizmy te są zaburzone. U wielu do chodzi do cichych aspiracji lub objawowych aspiracji prowadzących do ciężkich nawracajacych infekcji ukłądu oddechowego. Jest to duży problem, w retrospektywnych badaniach seniorów z udarem mozgowym stwierdzono takie patologiczne aspiracje nawet w 50% przypadków, a połowa z nich to były właśnie ciche aspiracje. 

Właściwa diagnostyka dysfagii, postępowanie neurologopedyczne, odpowiednie techniki karmienia do leczenia żywieniowego włącznie, zapobiegają zachłystowym zapaleniom płuc.

Niedożywienie w zaburzeniach połykania

Zaburzenia połykania prowadzą do zmniejszenia przyjmowania codzienniej racji pokarmowej, a nawet-w przypadku cieżkiej dysfagii całkowicie uniemożliwiają jedzenie i przyjmowanie płynów.

Skutkiem tego jest głodzenie, czyli stan niedoboru pokarmu , a więc sytuacja w której organizm zmuszony jest do zużywania własnych tkanek jako zapasów energetycznych, oraz źródła niezbędnych białek. W różnym czasie, w zależności od stopnia niedoboru pożywienia (w stosunku   do zapotrzebowania metabolicznego) organizm niedożywionego chorego „zjada” tkankę tłuszczową, mięśnie i pozostałe tkanki. Zahamowany zostaje proces powstawania nowych komórek i procesy naprawcze. W miarę głodzenia powstają wielonarządowe zaburzenia metaboliczne i immunologiczne. Śmierć niedożywionego pacjenta następuje średnio po utracie przez chorego 30% -50% wyjściowej masy ciała. 10 do 30% dorosłych pacjentów opieki ambulatoryjnej i od 20 do 70% pacjentów leczonych stacjonarnie (szpitale, ośrodki rehabilitacyjne, zakłady opiekuńczo-lecznicze) prezentuje w trakcie różnych chorób, w tym schorzeń przebiegających z dysfagią,  pogorszenie stanu odżywienia.  Przedłużające się głodzenie nieuchronnie prowadzi do wyniszczenia i śmierci. 

Zgodnie z zaleceniami europejskich i światowych towarzystw żywieniowych o ryzyku niedożywienia/niedożywieniu  mówimy gdy stwierdzamy u chorego niezamierzoną utratę ponad 10 % masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy lub BMI poniżej 20 kg/m2 i utratę ponad 5%  masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy. Znaczne ryzyko niedożywienia występuje w sytuacji gdy towarzyszy temu brak spożycia pokarmów lub przewidywany brak spożywania pokarmów przez okres dłuższy niż 5 dni. Niestety brak jednoznacznej definicji, a klasyfikacja niedożywienia oparta na wskaźniku masy ciała nie jest najlepsza, ponieważ nie bierze pod uwagę niedożywienia u otyłycch, które jest bardzo dużym problemem klinicznym.

U chorych dorosłych z zaburzeniami połykania zwykle występuje  powolny, długotrwały braku substancji odżywczych , a wiec niedożywienie typu marasmus, dla którego typowy jest proporcjonalny brak wszystkich składników odżywczych i wychudzenie. W początkowych stadiach tego typu niedożywienia  pacjenci mają często prawidłowe badania laboratoryjne, a niedokrwistość i obniżenie białka w surowicy krwi pojawia się bardzo późno. 

U pacjentów z dysfagią rzadziej występuje występuje niedożywienie białkowe ostre-typu kwashiorkor, które jest efektem ostrego braku białka w pożywieniu . Kwashiorkor przebiega z uszkodzeniem  wątroby, hipoproteinemią, hipoalbuminemią obrzękami, wodobrzuszem, dodatnimi parametrami stanu zapalnego. Jest charakterystyczne np. dla otyłych z ciężkimi, gwałtownie przebiegającymi zakażeniami, dla pacjentów septycznych, chorych z zakażeniami po ciężkich urazach. Może się nakładać na niedożywienie typu marasmus i wtedy rozpoznajemy u pacjenta niedożywienie typu mieszanego (chorzy mają niedowagę, odbiałczenie, upośledzoną odporność). Niedożywienie wynikające z braku substancji odżywczych i wpływu nowotworu na organizm-zespół kacheksja-anoreksja jest charakterystyczne dla chorych onkologicznych i ono takze może wystąpić u pacjentów z dysfagią.

Istotnym niedoborem u chorych jest niedobór tiaminy-witaminy B1 występujący u wszystkich chorych niedożywionych. 
Wszystkich zainteresowanych tematem odsyłam z przyjemnością na stworzoną przez dr Annę Czernuszenko wspaniałą stronę edukacyjną poświęcona dysfagii: www.polykanie.pl

Piśmiennictwo

1. Achem SR, DeVault KR. Dysphagia in aging. J Clin Gastroenterol. 2005;39:357-371
2. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition. 2000; 16:590-593. Baldwin C, Parson TJ. Dietary advice and nutrition supplements in the man- agement of illness - related malnutrition: a systematic review. Clin. Nutr. 2004;23:1267-1279
3. Aslam M,Vaezi MF.Dysphagia in the elderly.Gastroenterol Hepatol 2013 Dec;9(12):784-95. 
4. Dobrzyński P., Chęciński P. Zaburzenia połykania (dysfagia). Terapia 2001; 1: 35–38. 
5. SobotkaL.Podstawy żywienia klinicznego red. wyd. pol. Teresa Korta, Małgorzata Łyszkowska Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1. Spodaryk M., Paluszkiewicz P.: Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego. Wyd. UJ. Kraków. 2008. oratoryjne. In Vitro Explorer 2007, 6, 25-30.
6. Szczygieł B. Niedożywienie związane z chorobą. Zapobieganie. Leczenie. PZWL, 2012.
7. Szczygieł B. Niedożywienie. Niedożywienie związane z chorobą. Występowanie. Rozpoznawanie. PZWL, 2011, 9-18.