Dysfagia

Dysfagia jest objawem wielu jednostek chorobowych polegającym na utrudnieniu przechodzenia pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka. Może być objawem stałym lub przemijającym.Zaburzenie połykania może dotyczyć  każdej z osobna, lub wszystkich faz aktu połykania (ustnej-dowolnej, gardłowej i przełykowej (odruchowych).

Epidemiologia.Etiologia.

Zaburzenia połykania są częste w populacji chorych dorosłych, występują  u 7–10% populacji  powyżej 50. roku życia, w tym u  25% hospitalizowanych pacjentów,40% osób przebywających w DOS i ZOL i 30 do 70% chorych onkologicznych.Są jednostki chorobowe w których problemy z połykaniem występują szczególnie często (m.innymi 34% chorych ze stwardnieniem rozsianym ma ten problem, 28% chorych z miastenią, do 40% chorych z łagodnym zwężeniem przełyku, 50% pacjentów z chorobą Parkinsona, chorzy z guzami twarzoczaszki i mózgu, zapaleniem przełyku, stwardnieniem zanikowym bocznym). Główną przyczyną zaburzeń połykania jest udar mózgowy.

U 20-30% chorych z chorobą nowotworową występują zaburzenia połykania, które mają wiele przyczyn( spowodowane nowotworem, osłabieniem,leczeniem nowotworu).

Rodzaje dysfagii.

W przypadku zaburzenia przechodzenia pokarmu do przełyku mówimy o dysfagii ustno-gardłowej. Występuje ona w następujących schorzeniach: urazy i choroby ośrodkowego układu nerwowego, udar mózgu, stwardnienie rozsiane, guzy pnia mózgu,SLA,neuropatie obwodowe,guzy głowy i szyi, zabiegi operacyjne w tym obszarze,choroby mięśni: dystrofia, miastenia,nowotwory i stany zapalne jamy ustnej i gardła, rak języka.

Dysfagia przełykowa (zaburzenie przechodzenia pokarmu przez przełyk) występuje w chorobach wywołujących zwężenia przełyku (blizny oparzeniowe, nowotwory,ciała obce ,stany kurczowe przełyku w przebiegu nerwicy, achalazja wpustu, ucisk z zewnątrz, zapalenia, owrzodzenia przełyku).

Dysfagia może być czynnościowa(np. w nerwicach) i organiczna (np.nowotwory)

Częste objawy dysfagii to:

• kula w przełyku, za mostkiem (globus histericus),
• dławienie, ucisk-w gardle, za mostkiem,drapanie w gardle,
• suchy kaszel pojawiający podczas posiłku,łzawienie,
• uczucie zatrzymania pokarmu, odruchy wymiotne,
• rozpieranie, odynofagia (ból podczas przełykania)
• regurgitacje,
• odbijania, krztuszenie się,
• niedożywienie,
• nawracające zapalenia płuc

Zaburzenia połykania trwające w czasie prowadzą do zachłystowych zapaleń płuc,odwodnienia,osłabienia, redukcji masy ciała i niedożywienie. Cicha aspiracja treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego oraz postępujące niedożywienie są bardzo częstymi i częstymi następstwami dysfagii.

W diagnostyce zaburzenia połykania, poza diagnostyką schorzenia zasadniczego, wykorzystuje się  testy logopedyczne,próby karmienia przez dietetyka, neurologopedę ( z obserwacja połykania), fluoroskopię, manometrię przełyku, badanie endoskopowe, neurologiczne, tomografię komputerową i inne.

Właściwe postępowanie pozwala zdiagnozować przyczynę zaburzeń połykania, leczyć chorobę zasadniczą lub stosować postępowanie objawowe a także właściwie zapalnować wsparcie żywieniowe u chorych.

Leczenie zaburzeń połykania zależy od przyczyny wywołującej dysfagię. O ile to możliwe zawsze staramy się zastosować leczenie przyczynowe (m.innymi.leczenie grzybicy ,czy zapalenia przełyku,leczenie guza przełyku-radykalne lub objawowe, leczenie choroby neurologicznej, endoskopowe leczenie zwężenia przełyku,protezowanie przełyku i inne). Na uwagę zasługuje rehabilitacja połykania która powinna być wdrażana jak najwcześniej. Pacjent z zaburzeniem połykania powinien pozostawać pod stałą opieką rehabilitanta, neurologopedy i dietetyka. Równocześnie stosujemy leczenie objawowe oraz odpowiednie do stopnia zaburzeń połykania wsparcie żywieniowe.

Wsparcie żywieniowe w zaburzeniach połykania. 

Przewlekłej dysfagii towarzyszy postępujące osłabienie, chudnięcie ,odwodnienie. Duża część pacjentów zachłystuje się w czasie posiłków i cierpi na nawracające infekcje układu oddechowego.

W łagodniejszych przypadkach  dysfagii trwałej i w części  dysfagii przemijających (zapalenie jamy ustnej, zapalenie przełyku, popromienne, zapalenie przełyku, ostry refluks) zaleca się pacjentom stosowanie pożywienia o odpowiedniej gęstości. Zlecamy  miękkie, papkowate, gęste płynne posiłki o jedwabistej konsystencji . Mają konsystencję miodu, soku przecierowego, puree-taką, która chory przełyka najłatwiej. Należy wykorzystać możliwość zastosowania do potraw płynnych i płynów  preparatów zagęszczających (np. z maltodekstryną). Pożywienie musi być kompletne i zbilansowane, a dieta musi zawierać odpowiednią ilość płynów.

O ile pokarm naturalny nie zapewnia pacjentowi stosowanej do potrzeb podaży wszystkich składników odżywczych należy zastosować doustną suplementację pokarmową dietą przemysłową kompletną pamiętając by te odżywki także odpowiednio zagęścić ( maltodekstryną lub mieszajac z gęstym pożywieniem). W osobnym poście omówię preparaty do zagęszczania połykania.

Pacjenci z postępująca dysfagią i afagią będą wymagali okresowego żywienia dojelitowego  przez zgłębnik dożoładkowy/dojelitowy  lub żywienia przez gastrostomię, mikrojejunostomię, jejunostomię, w tym żywienia domowego. Przy kwalifikacji do terapii żywieniowej należy, zgodnie z zasadami sztuki, brać pod uwagę wszystkie wskazania i przeciwwskazania. Szczególnie wiele problemów  natury etycznej towarzyszy kwalifikacji i prowadzeniu leczenia żywieniowego u chorych z zaburzeniami połykania w przebiegu zaawansowanej choroby nowotowrowej czy demencji starczej.

Odpowiednio wczesne zastosowanie interwencji żywieniowej znacznie zwiększa skuteczność leczenia schorzenia podstawowego oraz pozwala zapobiega rozwojowi niedożywienia.

Wszystkich zainteresowanych tematem odsyłam z przyjemnością na stworzoną przez 

dr Annę Czernuszenko wspaniałą stronę edukacyjną poświęcona dysfagii:

www.polykanie.pl

1. Aslam M,Vaezi MF.Dysphagia in the elderly.Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013 Dec;9(12):784-95. 
2. Dobrzyński P., Chęciński P. Zaburzenia połykania (dysfagia). Terapia 2001; 1: 35–38. 
3. Ashby M.A. i wsp. Percutaneous gastrostomy as a venting procedure in palliative care. Palliative Medicine 1991; 5:147–150.
4. McCamish M.A., Crocker N.J. Enteral and parenteral nutrition support of terminally ill patients: practical and ethical perspectives. The Hospice Journal 1993; 9: 107–129.
5. Moran B.J., Frost R.A. Percutaneous endoscopic gastrostomy in 41 patients: indications and clinical outcome. Journal of the Royal Society of Medicine 1992; 85: 320–321. 35.