Doustne diety przemysłowe w zaburzeniach połykania

Doustna suplementacja pokarmowa

Doustna suplementacja pokarmowa to zastosowanie doustnych diet przemysłowych (DSP -ONS-oral nutrition supplements) w dwóch obszarach: w leczeniu i w zapobieganiu niedożywieniu u chorych, także z zaburzeniami połykania - w doustnym leczeniu żywieniowym.

DSP należą do dietetycznych środków specjalnego przeznaczenia medycznego (ang : FSMP-Food for Special Medical Purpose) - grupy środków spożywczych , które mają zaspokajać specyficzne potrzeby żywieniowe określonych grup chorych ale nie są suplementami diety. 

Mogą  zaspokajać całkowicie lub częściowo zapotrzebowanie chorego na wszystkie, lub wybrane produkty spożywcze.

DSP to sterylne, wytworzone przemysłowo preparaty składający się z jednego, kilku lub wszystkich składników spożywczych. Mają znaczną przewagę nad koktailami wykonanymi z jedzenia naturalnego czy suplementami diety ponieważ mają znany, standaryzowany skład, zmniejszoną zawartość laktozy, glutenu (lub całkowicie ich nie zawierają), zmniejsza to ryzyko uczulen czy nietolerancji pokarmowych, są sterylne (co zmniejsza ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego i biegunek). Skład różnych preparatów DSP jest dostosowany do  różnych sytuacji klinicznych

Dostępne są preparaty w proszku (puszki i saszetki z proszkiem o różnej gramaturze), oraz preparaty w płynie (dystrybuowane w postaci buteleczek, kartoników, butli i opakowaniach typu pack o różnej objętości). 

W zależności od składu należy podzielić DSP na : kompletne  ( np.Resource 2,0 fibre)i niekompletne źródła składników odżywczych( Nutridrink juice) oraz źródła pojedynczych składników odżywczych (np. Resource protein powder) oraz preparaty zagęszczające pożywienia i napoje dla chorych z zaburzeniami połykania (dysfagią). DSP mogą być wzbogacone w błonnik lub go nie zawierać. Mają rożną ilość i  źródła białka , różne źródła tłuszczu, różną kaloryczność (od 1 do 4 kcal/ml preparatu gotowego do podaży).  Niektóre wzbogacone są w substancje immnomodulujące (glutaminę, argininę, kwasy omega 3. Cześć ma zwiększona zawartość białka. Preparaty specjalistyczne-np. dla chorych z przewlekłą chorobą nerek czy niewydolnością wątroby mają zmieniony skład aminokwasów i jonów, dostosowany do specjalnej sytuacji metabolicznej.

U pacjentów z zaburzeniami połykania wykorzystuje się w leczeniu:

-diety przemysłowe przeznaczone dla populacji ogólnej (w łagodnych zaburzeniach połykania diety płynne, w cięższych diety w proszku, z których można otrzymać pokarm o różnej gęstości)

-diety specjalistyczne przewidziane dla różnych sytuacji metabolicznych ( w sytuacji gdy pacjent z dysfagią ma dodatkowo cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, niewydolność wątroby),

-diety przemysłowe kompletne dla chorych z różnymi stopniami zaburzeń połykania (gotowe diety przemysłowe o określonym stopniu zagęszczenia),

-diety przemysłowe do zagęszczania płynów i posiłków( umożliwiają uzyskanie tekstury nektaru, miodu, budyniu, w zależności od ilości zagęszczacza użytego do sporządzenia porcji płynu).

Diety te pomagają przygotować dla chorych posiłki o różnej teksturze i konsystencji, co nie oznacza, że pokarmów takich nie można przygotować w oparciu na składnikach naturalnych.

warto pamiętać o różnych gęstościach posiłków i płynów (przykłady poniżej na zdjęciach licencjata dietetyki, Natalii Konik)

Przykłady preparatów DSP dostępnych w warunkach polskich.

Poniżej przedstawiłam część preparatów dostępnych w Polsce. Szczegółowe dane dotyczące wszystkich DSP czytelnik znajdzie w monografiach producentów i na ich stronach www.

Tabela 1.Przykłady doustnych diet przemysłowych kompletnych standardowych

Nazwa preparatu (producent)	Postać/gęstość energetyczna	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika w 100 ml	Smak	Wskazania
Fresubi energy drink  (Fresenius Kabi)	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	5,6 g	0,5 g	wanilia,  owoce leśne,  truskawka,  czekolada	-profilaktyka i leczenie niedożywienia , -przygotowanie do zabiegów operacyjnych, -wsparcie żywieniowe w leczeniu ran
Fresubin protein  energy drink (Fresenius Kabi)	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	10 g	0,5 g	czekoladowy
Nutridrink Multi Fibre    (Nutricia)	125 ml płynu,  butelka plastikowa 2,4 kcal/ml	9,5 g	3,6g	truskawkowy,  waniliowy,
Nutridrink (Nutricia)	125 ml płynu,  butelka plastikowa 2,4 kcal/ml	9,5 g	brak	truskawkowy,  czekoladowy,  owoce leśne, waniliowy tropikalne
Nutrison powder (Nutricia)	430 g, proszek 20 kcal  w 1 miarce (4-3 g proszku)	18,5 g w 100 g proszku	brak	neutralny

Tabel 2.Przykłady specjalistycznych diet przemysłowych

Nazwa preparatu (producent)	Postać/gęstość energetyczna	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika  w 100 ml	Smak	Niektóre obszary  zastosowania
Fresubin protein energy drink (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa 1,5 kacl/ml	10 g	0,5 g	czekoladowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko i energię
Fresubin hepa drink (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa 1,3 kcal/ml	4 g	1 g	cappuccino	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych zagrożonych wystąpieniem niewydolności wątroby lub z niewydolnością wątroby w przebiegu różnych schorzeń
Diasip  (Nutricia)	200 ml, płyn butelka  plastikowa 1 kcal/ml	4,9 g	2 g	truskawkowy,  waniliowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z hiperglikemią , cukrzycą i koniecznością ograniczenia podaży węglowodanów
Resource® Diabet Plus (Nestle)	200 ml płynu,  butelka plastikowa 1,6 kcal/ml	9 g	2,5g	waniliowy, truskawkowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z hiperglikemią, cukrzycą i koniecznością ograniczenia podaży węglowodanów
Resource® 2.0  (Nestle)	200 ml płynu,  butelka plastikowa 2,0 kcal/ml	9 g	brak	morelowy, waniliowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko i energię
Resource® 2.0+Fibre  (Nestle)	200 ml płynu,  butelka plastikowa 2,0 kcal/ml	9 g	2,5 g	kawowy, owoce leśne	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko i energię
Nurison advansed peptisorb (Nutricia)	500g  proszek 402 kcal  w 100g proszku	3,7 g	0 g	neutralny	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z zapaleniami jelit, popromiennym zapaleniem jelit, zapaleniem trzustki
Renilon 4	125 ml, płyn, kartonik  2 kcal/ml	4 g	0 g	karmelowy, morelowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z przewlekła chorobą nerek wymagających ograniczenia białka (przed dializoterapią)
Renilon 7,5	125 ml, płyn, kartonik	7,5 g	0 g	karmelowy, morelowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z przewlekła chorobą nerek wymagających zwiększonej podaży białka, a ograniczenia innych składników pokarmowych
Impact®  Oral  (Nestle)	237 ml, płyn, kartonik 1,44 kcal/ml	7,6 g	1,4 g	waniliowy, owoców  tropikalnych	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych w warunkach stresu metabolicznego, przygotowania do zabiegów operacyjnych, po operacjach, z odleżynami,  w leczeniu  ran
Modulen®  IBD  (Nestle)	Puszka 400g 1,0 na ml gotowego płynu	3,6 g	brak	neutralny	Wsparcie żywieniowe w chorobie  Leśniowskiego-Crohna

 Tabela 3. Beztłuszczowe diety przemysłowe

Nazwa preparatu (producent)	Postać Gęstosć energetyczna	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika  w 100 ml	Smak	Wskazania
Fresubin juicy	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	4 g	0 g	wiśniowy	Zapobieganie i leczenie niedożywienia u chorych wymagających ograniczenia podazy tłuszczu
NUTRIDRINK  Juice style	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	4 g	0 g	jabłkowy,  truskawkowy.

Tabela 4. Niektóre diety przemysłowe będące źródłem pojedynczych składników

Nazwa preparatu (producent)	Postać farmaceutyczna	Zawartość   składnika  pokarmowego	Smak
Glutamine plus (Fresenius Kabi)	10 saszetek  po 22 g	10 g glutaminy  w saszetce	Neutralny,  pomarańczowy
PROTIFAR (Nutricia)	225 g, proszek	89 g białka  w 100 g	neutralny
Resource®   Instant Protein  (Nestle)	Puszka 210 g,  proszek	90 g białka  w 100 g	Smak neutralny
Resource® Glutamin (Nestle)	20 saszetek  po 5 g, proszek	5 g L-glutaminy  w saszetce	Smak neutralny

Tabela 5. Niektóre dostępne w Polsce preparaty do zagęszczania płynów i pokarmów

Nazwa preparatu (producent)	postac	gramatura opakowania	Zastosowanie
Bebilon Nutriton/Nutricia	proszek	135 g	zagęszczanie napojów i posiłków płynnych do konsystencji  nektaru,miodu i budyniu, która uzyskuje się przez podanie określonej ilości zageszczaja (szczegółowe informacje na opakowaniach i u producentów)
Fresubin clear thickener/Fresenius Kabi	proszek	150 g
Nutilis clear/Nutricia	proszek	175 g
Nutilis powder/Nutricia	proszek	300 g

Tabela 6. Diety przemysłowe kompletne o różnym stopniu zagęszczenia dla chorych z zaburzeniami połykania

Nazwa preparatu (producent)	Postać	kcal/ml	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika  w 100 ml	Smak	Niektóre obszary  zastosowania
Fresubin Thickened stage 1 (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa	1,5	10 g	0,83 g	waniliowy	Dla pacjentów z zaburzeniami połykania mogącymi przyjmować doustnie pokarmy zagęszczone (1 stopień zagęszczenia)
Fresubin Thickened stage 2  (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa	1,5	10 g	0,83 g	waniliowy	Dla pacjentów z zaburzeniami połykania mogącymi przyjmować doustnie pokarmy zagęszczone (2 stopień zagęszczenia)
Fresubin Yocreme (Fresenius Kabi)	125 g  kubeczek plastikowy	1,5	7,5 g	0,4 g	Biszkoptowy, cytrynowy	Dla pacjentów z zaburzeniami połykania mogącymi przyjmować doustnie pokarmy zagęszczone (3 stopień zagęszczenia)

Dawkowanie dosutnych diet przemysłowych

Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i metabolizmu (ESPN-The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) zaleca w przypadku istnienia wskazań stosowanie ONS  jako dodatku do normalnej diety .

Drogą tą zdaniem ESPEN można podać nawet 600 dodatkowych kcal z diety przemysłowej na dobę .Oczywiście  można podać podaż nawet do 1000 kcal/dobę ale w praktyce pacjenci żle tolerują duże dawki ONS przyjmowane doustnie w długim czasie. Należy pamiętać,ż e interwencja żywieniowa przy użyciu ONS wymaga czasu-przynajmniej kilku tygodni. 

Dawka diety przemysłowej zależy od stanu chorego i jego zapotrzebowania-zwykle jest to od 150 do 400 kcal na porcję, choć w indywidualnych przypadkach mogą to być ilości większe lub mniejsze.

Szczegółowe informacje dotyczące składu, wskazań i warunków przechowywania i stosowania  diet przemysłowych czytelnik znajdzie w charakterystykach produktów.

Każde włączenie do jadłospisu porcji, kilku porcji lub pojedynczej dawki DSP powinno zostać poprzedzone oceną stanu klinicznego, wnikliwym wywiadem dietetycznym oraz oceną zapotrzebowania chorego na składniki odżywcze. Włączając do jadłospisu dietę przemysłową należy dążyć do wyrównania istniejących niedoborów odżywczych i pokrycia zapotrzebowania chorego na wszystkie składniki pokarmowe i wodę.

Większość pacjentów wymagających podaży wszystkich składników odżywczych może przyjmować standardowe diety przemysłowe, jednak w przypadku chorych z niewydolnością wątroby, przewlekłą chorobą nerek, chorobą nowotworowa, rozchwianą cukrzycą, hiperlipidemią czy skrajnym wyniszczeniem należy zastosować preparaty specjalistyczne.

W większości sytuacji klinicznych chory może otrzymać 1-2 razy dziennie preparat standardowy. Chorzy zwykle  tolerują diety wzbogacone w błonnik, które poza możliwością uzupełnienia niedoborów składników odżywczych dają szanse normalizacji zaparć. Doustne diety przemysłowe specjalistyczne przeznaczone są  jest dla osób ze specjalnymi wymaganiami odżywczymi  w przebiegu różnych schorzeń (cukrzyca, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, zwiększone zapotrzebowanie na białko). Część diet przemysłowych doustnych zawiera zwiększone ilości specjalnych składników odżywczych (arginina, glutamina, kwasy omega 3) dodatkowo w leczeniu wykorzystuje się ich właściwości immunomodulujące (immunożywienie).

Pacjent zakwalifikowany do doustnej suplementacji pokarmowej musi móc jeść/pic droga naturalną, rozumieć potrzebę leczenia i jego zasady. Należy przeszkolić pacjenta/opiekuna w zasadach przechowywania,przygotowywania i dawkowania preparatów.

Preparaty do DSP powinny być przechowywane w suchym,czystym miejscu zgodnie z zaleceniami producenta.

Jest kilka sposobów podaży odżywek:

• powolne picie określonej porcji odżywki płynnej raz dziennie(należy zaczynać od mniejszej ilości powoli zwiększając dawkę aż do osiągnięcia docelowej)
• powolne popijanie odżywki płynnej zagęszczonej do odpowiedniej konsystencji miedzy posiłkami,
• rozpuszczanie odżywki w płynie lub proszku w posiłku (ta forma szczególnie dobrze sprawdza się przy preparatach białka czy węglowodanów, można je dodawać do posiłków o zmodyfikowanej gęstości)
• picie rozpuszczonej odzywki w proszku w wodzie (1 lub kilka razy dziennie)-pamiętając o odpowiedniej gęstości napoju.

Czas leczenia jest długi od 10 dni do wielu tygodni.

Zapobieganie i leczenie niedożywienia u chorych z zaburzeniami połykania o różnorodnej etiologii (onkogennych, neurologicznych, w przebiegu wad wrodzonych czy schorzeń przewodu pokarmowego) jest niezwykle ważnym elementem terapii. Specjalistyczne doustne diety przemysłowe pozwalają u znacznej części chorych z zaburzeniami połykania różnego stopnia podać pokarm o stosowanej gęstości energetycznej, konsystencji i teksturze-takiej by umożliwić przełknięcie kęsa. Posiłki takie można uzyskać dwoma drogami:

• dodając do pokarmu naturalnego przygotowanego w odpowiedni sposób dietę przemysłową służąca do zagęszczania płynów i posiłków 
• podając porcję diety przemysłowej gotowej o odpowiedniej gęstości.

Przekonanie, że chorzy nie lubią, nie chcą, nie akceptują DSP jest mylne, nie potwierdzają go żadne badania kliniczne. Pacjenci odpowiednio wyedukowani, którym zgodnie ze wskazaniami i prawidłowo włączono do leczenia żywieniowego DSP z chęcią i długotrwale stosują tę metodę leczenia uzyskując zwiększenie masy ciała , zmniejszenie ilości infekcji,poprawę gojenia ran i odleżyn, poprawę samopoczucia. U chorych hospitalizowanych skraca się czas pobytów szpitalnych i zmniejsza ilosć powikłań. Jest to uznana forma leczenia niedożywienia.

Anna Zmarzły

Piśmiennictwo 

1. Gabrowska E., dr n.med. Zmarzły A., Rola dietetyka w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia dorosłych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego, Wrocław 2014r.,
2. Budrewicz S., Ryzyko niedożywienia i wsparcie żywieniowe u pacjentów ze schorzeniami układu nerwowego, str. 47 – 55, pod redakcją dr n.med. Zmarzły A., Niedożywienie u pacjentów ambulatoryjnych. Przyczyny, diagnostyka i leczenie niedożywienia u dorosłych odżywiających się drogą naturalną, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego, Wrocław 2014,
3. Logemann J.A., Dysphagia Evaluation and Treatment, Audiofonologia Journal cover, 1996, tom IX, str. 119 – 131,
4. Terlikiewicz J., Makarewicz R., Zaburzenia połykania, Polska Medycyna Paliatywna, 1/2003, tom 2, str. 33 – 35,
5. Rocamora I., Garcia – Luna P., Aula Medica Ediciones 2014, Texture modified diet; digestibility, nutritional value and contributions to menu of hospitals and nursing homes, 
6. Alberta Health Services, Nutrition Guideline Dysphagia, December 2012,
7. Norman K et al. Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non-neoplastic gastrointestinal disease–a randomized controlled trial. Clin Nutr 2008; 27(1):48-56. 
8. Nutrition Support in Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Guideline 32. National Institute for Health and Clinical Excellence (2006).
9. Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego red. wyd. pol. Teresa Korta, Małgorzata Łyszkowska Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, wyd. 4. 
10. Hubbard PG., Elia M., Holdoway A., Stratton JR. A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clinical Nutrition 2012;31(3):293-312