Dysfagia-część II

Objawy dysfagii

Objawy zaburzeń połykania są bardzo różnorodne. Ważne jest by przy wystąpieniu któregokolwiek z nich u chorych z grupy ryzyka rozpocząć diagnostykę i leczenie. 

Do objawów dysfagii  należą między innymi:

• chrypka 
• czkawka 
• trudności w formowaniu kęsa pokarmowego,
• trudności w rozpoczęciu i kontynuacji połykania,
• regurgitacje,
• kaszel , szczególnie suchy pojawiający się w trakcie posiłku,
• zachłystywanie się w trakcie połykania
• zgaga 
• odynofagia czyli ból przy przełykaniu,
• uczucie zatrzymania posiłku w trakcie połykania
• uczucie ciłaa obcego w przełyku ( tzw kula w przełyku, za mostkiem )
• dławienie i ucisk-w gardle przy przełykaniu
• za mostkiem,drapanie w gardle,
• łzawienie, katar w trakcie posiłku
• odruchy wymiotne
• zmiana nawyków żywieniowych (unikanie przez pacjenta tych pokarmów, które trudniej przełknąć)
• postępujące niedożywienie
• nawracajace zakażenia układu oddechowego w przebiegu cichych aspiracji pokarmu do drzewa oskrzelowego.

Aspiracja treści pokarmowej

Aspiracja, czyli przedostanie się zawartości jamy ustnej do dróg oddechowych poniżej fałdów głosowych występuje fizjologicznie u zdrowych osób (np. u 45% zdrowych dorosłych w trakcie snu albo sporadycznie podczas spożywania posiłku). Osoby te mają jednak sprawne mechanizmy chroniące drogi oddechowe , co gwarantuje szybkie wydalenie zaaspirowanej treści. Niestety u pacjentów z zaburzeniami połykania  mechanizmy te są zaburzone. U wielu do chodzi do cichych aspiracji lub objawowych aspiracji prowadzących do ciężkich nawracajacych infekcji ukłądu oddechowego. Jest to duży problem, w retrospektywnych badaniach seniorów z udarem mozgowym stwierdzono takie patologiczne aspiracje nawet w 50% przypadków, a połowa z nich to były właśnie ciche aspiracje. 

Właściwa diagnostyka dysfagii, postępowanie neurologopedyczne, odpowiednie techniki karmienia do leczenia żywieniowego włącznie, zapobiegają zachłystowym zapaleniom płuc.

Niedożywienie w zaburzeniach połykania

Zaburzenia połykania prowadzą do zmniejszenia przyjmowania codzienniej racji pokarmowej, a nawet-w przypadku cieżkiej dysfagii całkowicie uniemożliwiają jedzenie i przyjmowanie płynów.

Skutkiem tego jest głodzenie, czyli stan niedoboru pokarmu , a więc sytuacja w której organizm zmuszony jest do zużywania własnych tkanek jako zapasów energetycznych, oraz źródła niezbędnych białek. W różnym czasie, w zależności od stopnia niedoboru pożywienia (w stosunku   do zapotrzebowania metabolicznego) organizm niedożywionego chorego „zjada” tkankę tłuszczową, mięśnie i pozostałe tkanki. Zahamowany zostaje proces powstawania nowych komórek i procesy naprawcze. W miarę głodzenia powstają wielonarządowe zaburzenia metaboliczne i immunologiczne. Śmierć niedożywionego pacjenta następuje średnio po utracie przez chorego 30% -50% wyjściowej masy ciała. 10 do 30% dorosłych pacjentów opieki ambulatoryjnej i od 20 do 70% pacjentów leczonych stacjonarnie (szpitale, ośrodki rehabilitacyjne, zakłady opiekuńczo-lecznicze) prezentuje w trakcie różnych chorób, w tym schorzeń przebiegających z dysfagią,  pogorszenie stanu odżywienia.  Przedłużające się głodzenie nieuchronnie prowadzi do wyniszczenia i śmierci. 

Zgodnie z zaleceniami europejskich i światowych towarzystw żywieniowych o ryzyku niedożywienia/niedożywieniu  mówimy gdy stwierdzamy u chorego niezamierzoną utratę ponad 10 % masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy lub BMI poniżej 20 kg/m2 i utratę ponad 5%  masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy. Znaczne ryzyko niedożywienia występuje w sytuacji gdy towarzyszy temu brak spożycia pokarmów lub przewidywany brak spożywania pokarmów przez okres dłuższy niż 5 dni. Niestety brak jednoznacznej definicji, a klasyfikacja niedożywienia oparta na wskaźniku masy ciała nie jest najlepsza, ponieważ nie bierze pod uwagę niedożywienia u otyłycch, które jest bardzo dużym problemem klinicznym.

U chorych dorosłych z zaburzeniami połykania zwykle występuje  powolny, długotrwały braku substancji odżywczych , a wiec niedożywienie typu marasmus, dla którego typowy jest proporcjonalny brak wszystkich składników odżywczych i wychudzenie. W początkowych stadiach tego typu niedożywienia  pacjenci mają często prawidłowe badania laboratoryjne, a niedokrwistość i obniżenie białka w surowicy krwi pojawia się bardzo późno. 

U pacjentów z dysfagią rzadziej występuje występuje niedożywienie białkowe ostre-typu kwashiorkor, które jest efektem ostrego braku białka w pożywieniu . Kwashiorkor przebiega z uszkodzeniem  wątroby, hipoproteinemią, hipoalbuminemią obrzękami, wodobrzuszem, dodatnimi parametrami stanu zapalnego. Jest charakterystyczne np. dla otyłych z ciężkimi, gwałtownie przebiegającymi zakażeniami, dla pacjentów septycznych, chorych z zakażeniami po ciężkich urazach. Może się nakładać na niedożywienie typu marasmus i wtedy rozpoznajemy u pacjenta niedożywienie typu mieszanego (chorzy mają niedowagę, odbiałczenie, upośledzoną odporność). Niedożywienie wynikające z braku substancji odżywczych i wpływu nowotworu na organizm-zespół kacheksja-anoreksja jest charakterystyczne dla chorych onkologicznych i ono takze może wystąpić u pacjentów z dysfagią.

Istotnym niedoborem u chorych jest niedobór tiaminy-witaminy B1 występujący u wszystkich chorych niedożywionych. 
Wszystkich zainteresowanych tematem odsyłam z przyjemnością na stworzoną przez dr Annę Czernuszenko wspaniałą stronę edukacyjną poświęcona dysfagii: www.polykanie.pl

Piśmiennictwo

1. Achem SR, DeVault KR. Dysphagia in aging. J Clin Gastroenterol. 2005;39:357-371
2. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition. 2000; 16:590-593. Baldwin C, Parson TJ. Dietary advice and nutrition supplements in the man- agement of illness - related malnutrition: a systematic review. Clin. Nutr. 2004;23:1267-1279
3. Aslam M,Vaezi MF.Dysphagia in the elderly.Gastroenterol Hepatol 2013 Dec;9(12):784-95. 
4. Dobrzyński P., Chęciński P. Zaburzenia połykania (dysfagia). Terapia 2001; 1: 35–38. 
5. SobotkaL.Podstawy żywienia klinicznego red. wyd. pol. Teresa Korta, Małgorzata Łyszkowska Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1. Spodaryk M., Paluszkiewicz P.: Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego. Wyd. UJ. Kraków. 2008. oratoryjne. In Vitro Explorer 2007, 6, 25-30.
6. Szczygieł B. Niedożywienie związane z chorobą. Zapobieganie. Leczenie. PZWL, 2012.
7. Szczygieł B. Niedożywienie. Niedożywienie związane z chorobą. Występowanie. Rozpoznawanie. PZWL, 2011, 9-18.

Szczegółowa ocena stanu odżywienia -podstawy

Szczegółowa ocena stanu odżywienia pacjenta przeprowadzana jest przez lekarza.  Mniej dokładną ocenę może przeprowadzić  pielęgniarka, dietetyk, rehabilitant.

Obejmuje ona

• wywiad chorobowy
• wywiad żywieniowy
• badanie fizykalne
• badania antropometryczne
• badania laboratoryjne
• badania obrazowe

Wywiad  chorobowy – szczególnie uwagę należy zwrócić na:

• schorzenie zasadnicze i choroby towarzyszące, szczególnie prowadzące do niedożywienia, 
• zmniejszenie przyjmowania posiłków, 
• redukcję masy ciała, utratę apetytu, 
• dolegliwości towarzyszące jedzeniu, 
• schorzenia gorączkowe, przewlekłe, farmakoterapię. 
• hospitalizacje-w tym wielokrotne
• zabiego operacyjne, w tym reoperacje
• samotność, niepełnosprawność, warunki socjalne i rodzinne

Wywiad żywieniowy – oceniający ilość i skład posiłków, pite płyny, apetyt. Szczególnie należy zwracać uwagę na zmniejszanie się porcji pożywienia, okresy głodzenia. Należy oszacować wartość odżywczą jedzenia pacjenta i odpowiedzieć na pytanie czy chory zaspokaja swoje potrzeby pokarmowe w wystarczającym stopniu. Idealnie jeśli wykona go specjalista dietetyk. W przypadku braku możliwości dokładnej oceny jadłospisu należy oszacować jaką część posiłków spożywa chory. Warto zwrócić uwagę na zwyczaje żywieniowe i preferencje smakowe.

Badanie fizykalne – kompleksowe , ze szczególnym zwróceniem uwagi na:  niedowagę, zaniki mięśni i tkanki podskórnej, zapadnięte powłoki brzuszne, bladość skóry, kruchość i łamliwość paznokci, przerzedzone owłosienie w miejscach typowych, zapadnięte oczy, otępienie, bradykardię, hipotonia, nitkowate tętno, obniżoną temperaturę które  są częstymi objawami niedożywienia. 

Badania i obliczenia antropometryczne .

Podstawowe pomiary antropometryczne 

A.Wskażnik masy ciała-BMI( ang . body mass index)

• BMI=masa ciałą (kg)/iloczyn wzrostu(m2)

interpretacja wskaźnika BMI:

otyłość III stopnia BMI otyłość II stopnia BMI od  otyłość I stopnia BMI od  nadwaga BMI od  prawidłowa masa ciała BMI od  prawdopodobne niedożywienie niedożywienie BMI mniejsze od 18

> 40, 35 do 39,9 30 do 34,9 25 do 29,9 20 do 24,9 BMI od 18  do 20

B.obliczanie % należnej masy ciała (niedożywienie rozpoznaje się poniżej 85%-90% masy należnej)

• dla kobiet : (wzrost w cm – 100) – 10%
• dla mężczyzn : (wzrost w cm – 100) – 5% 

Dodatkowe pomiary antropomentryczne (wykonywane w jednostkach specjalistycznych i w celach badan naukowych)

• pomiar obwodu ramienia w połowie długości (ang midarm circumference- MAC),
• pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ( triceps skin fold thickness-TSF),
• dynamometria ręczna,
• analiza składu ciała metodą bioimpedancji.

Ocena laboratoryjna 

Ocena laboratoryjna jest niezbędna w pogłębionej ocenie stanu odżywienia.

Ocenia stanu odżywienia a także przygotowaniu chorego do leczenia żywieniowego i jego monitorowaniu.

Badania laboratoryjne podstawowe- oznaczanie następujących parametrów:

• morfologia krwi obwodowej ze szczególnym uwzględnieniem całkowitej liczby limfocytów, 
• stężenie białka całkowitego i albuminy,
• glikemia,
• cholesterol całkowity i trójglicerydy,
• Na, K, Ca, Mg, P, Cl
• kreatynina, mocznik
• parametry ostrej fazy
• aspat,alat, GGTP,FA
• b.ogólne moczu

Badania laboratoryjne dodatkowe

• prealbumina
• transferryna

Badania obrazowe  są także wykorzystywane w ocenie stanu odżywienia.  Należą do nich-między innymi:

• ocena tkanki mięśniowej CT lub rezonansie magnetycznym
• densytometria

Uwaga-panel badań moze ulec znacznemu rozszerzeniu w zależności od stanu klinicznego pacjenta

1. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421. 
2. Mastalerz-Migas A, ZmarzłyA: Niedożywienie w grupie starszych dorosłych w praktyce lekarza rodzinnego - diagnostyka i leczenie Terapia 2007 R.15 nr 9 
3. Pertkiewicz M.Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego .Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, wyd. 1 
4. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 1.Występowanie, rozpoznanie Bruno Szczygieł, PZWL 2011.
5. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 2 PZWL 2012.
6. Zmarzły A, red : Niedożywienie ambulatoryjne w praktyce pielęgniarskiej.WSS im.J.Gromkowskiego.2013

Odżywianie po resekcji żołądka-informacje dla pacjentów. Doustne odżywki po resekcji zołądka.

Poniższy tekst napisałam wspólnie z dr n.med Elżbietą Koczur-Szozdą . Został on wydany w formie ulotki dla pacjentów w ramach "Programu Niedożywienie".

Jaka jest rola żołądka w odżywianiu?

Składniki odżywcze, które spożywamy z pokarmem, muszą przejść kolejne etapy przetwarzania w przewodzie pokarmowym, by mogły być wykorzystane dla budowy i energii naszego organizmu.

Żołądek jest najszerszą częścią przewodu pokarmowego, do której trafia pokarm. Pokarm jest tu rozdrabniany i mieszany z sokiem żołądkowym,  ma to na celu  przygotowanie pokarmu dla jelita cienkiego, ponieważ w jelicie cienkim zachodzą dalsze procesy trawienia i   wchłanianie składników odżywczych

Sok żołądkowy zawiera  enzymy czyli substancje, które rozkładają składniki pokarmowe na mniejsze cząstki,  jest tu enzym pepsyna, który trawi białko, lipaza żołądkowa, która  zaczyna proces trawienia tłuszczów i amylaza ślinowa,  wstępnie trawiąca cukry, główne procesy trawienia cukrów i tłuszczów oraz  wchłanianie białek, tłuszczów, węglowodanów zachodzi  się w jelicie cienkim,

- sok żołądkowy zawiera  kwas solny, pomaga on w trawieniu pokarmu,  jak również wyjaławia pokarm z bakterii,

- w żołądku produkowana jest  substancja tzw. czynnik wewnętrzny, który jest potrzebny do prawidłowego wchłaniania witaminy B12, 

Co to jest zabieg wycięcia żołądka i kiedy jest wykonywany?

Gastrektomia  całkowita jest zabiegiem operacyjnym polegającym na wycięciu całego żołądka i zespoleniu przełyku z jelitem cienkim. 

Gastrektomia subtotalna polega na wycięciu znacznej części żołądka i pozostawieniu jego części górnej, którą zespala się z jelitem cienkim.

Zabieg całkowitego lub prawie całkowitego wycięcia żołądka wykonuje się najczęściej z powodu choroby nowotworowej czyli raka żołądka. Znacznie rzadziej z powodu np. ostrego krwotocznego zapalenia żołądka czy powikłań choroby wrzodowej.

Co to oznacza?

Pokarm, który spożywamy, przedostaje się z przełyku prosto do jelita cienkiego, procesy, które zachodziły w żołądku jak rozdrabnianie, wstępne trawienie, wyjaławianie pokarmu, przestają istnieć.

Zabieg usunięcia żołądka jest dużym zabiegiem, który zmienia warunki w naszym organizmie, zaadaptowanie się do nowej sytuacji przebiega stopniowo i u większości chorych przestrzeganie zasad prawidłowego odżywiania, pozwala na normalne życie. 

Niepokojące objawy po usunięciu żołądka.  Czy można ich uniknąć?

Szybkie uczucie pełności po zjedzeniu 

Jedz małe posiłki, ale częściej, co 2-3 godziny.

Płyny spożywaj przynajmniej 30minut przed lub po posiłku, nie pij do posiłku.

Jedz przekąski miedzy posiłkami.

Biegunka związana z zespołem poresekcyjnym

Może występować   15-30min po zjedzeniu posiłku lub 2-4 godzin po posiłku,  towarzyszą jej nudności i wymioty, kurczowe bóle brzucha, przyspieszone bicie serca, zaczerwienie twarzy,  pocenie, uczucie zmęczenia, spowodowane są reakcją jelita cienkiego na szybki kontakt z pokarmem. Aby uniknąć lub zmniejszyć te dolegliwości należy:

- spożywać 6-8 małych posiłków dziennie

-unikać pokarmów i płynów zawierających cukier

-nie pić płynów do posiłku, tylko między posiłkami

-położyć się po zjedzeniu posiłku

-niedobory minerałów i witamin

Niedokrwistość po zabiegu usunięcia żołądka jest spowodowana niedoborem witaminy B12 i gorszym wchłanianiem żelaza.  O ewentualnej podaży witaminy B12 decyduje lekarz.

 Natomiast należy spożywać pokarmy  zawierające dużo żelaza takie jak: czerwone mięso, wątroba, nerki, płatki śniadaniowe wzbogacone w żelazo,

Należy spożywać pokarmy bogate w witaminę C po 30 minutach od pokarmów ze zwiększoną zawartością żelaza, jak owoce cytrusowe, soki, a z warzyw- pomidory.

Należy dbać o zawartość wapnia w pokarmach. U niedożywionych chorych po resekcji żołądka częściej wystąpi osteoporoza.

Ogólne zasady odżywiania po resekcji żołądka

Po zabiegu resekcji żołądka należy dołożyć wszystkich starań aby nauczyć się jeść według nowych zasad dostosowanych do zmienionej anatomii (budowy) przewodu pokarmowego. Potrzeba na to nieco czasu, ale zmiany żywienia pozwolą pacjentowi szybko wrócić do sił i będą zapobiegać niedożywieniu i niedokrwistości. 

Po resekcji żołądka nie będziesz w stanie jeść tyle na raz-co przed zabiegiem, wielkość porcji jest mniejsza i jest to normalne, trzeba jednak utrzymać prawidłową ilość energii i składników odżywczych dlatego podstawowa rada brzmi:

Jedz mało i często !!!

Zwykle pacjentom wystarczy 5-6 posiłków, ale bywają przypadki (szczególnie wtedy, gdy chory był znacznie wychudzony przed zabiegiem), gdzie liczbę posiłków należy zwiększyć do 8 a nawet 10. 

Aby nie zmniejszać objętości spożywanego pokarmu płyny należy pić miedzy posiłkami-nigdy razem z jedzeniem. Najlepiej pić nie później niż 30 minut przed posiłkiem, aby nie czuć się przed nim zbyt ”pełnym”.

Jakie płyny są najlepsze? W okresie kilku dni po zabiegu zwykle będziemy pić wodę ,herbatki. W miarę poprawy samopoczucia warto próbować kisiele, budynie,soki przecierowe następnie produkty mleczne. Część chorych źle toleruje mleko i nabiał , jeśli należysz do tej grupy-wyklucz pokarmy mleczne z jadłospisu. Wprowadzenie napojów zawierających energię i składniki odżywcze pozwoli uzupełnić niedobory energii i przybrać na wadze.

W początkowym okresie, po zabiegu, wybieramy miękkie, gotowane pokarmy ,duszone, przyrządzane na parze. 

Łatwostrawna dieta w małych porcjach będzie we wczesnym okresie lepiej tolerowana pod warunkiem, że będzie bardzo dobrze gryziona i żuta! Każdy kęs należy jak najlepiej rozdrobnić, zanim się go połknie.

W okresie pooperacyjnym do czasu zakończenia gojenia miejsca zespolenia unikamy twardego mięsa, chrząstek, gruboziarnistego i czerstwego, twardego pieczywa, twardych owoców i warzywa, pestek, nasion. W miarę poprawy samopoczucia i upłynięcia czasu po zabiegu powoli wprowadzamy do diety wszystkie produkty.

Docelowo skład tego co jemy, nie różni się od prawidłowej diety zdrowego człowieka, ale dietę należy rozszerzać powoli i rozważnie.

Na co zwracać szczególnie uwagę w jadłospisie po gastrektomii:

Różnorodne białko powinno się znaleźć w posiłkach co najmniej 3 x dziennie ( do wyboru : drób,ryby,mięso , jaja, rośliny strączkowe, mleko i produkty mleczne ( sery lub jogurty ) .

Kilka razy dziennie warto jeść niewielkie ilości owoców i warzyw, początkowo gotowane, pieczone lub duszone, następnie drobno starte, gniecione i półsurowe. W przypadku nietolerancji warzyw i owoców można spróbować wypić miedzy posiłkami szklankę soku owocowego lub warzywnego.

Odpowiednia ilość białka, warzyw i owoców oraz produktów zbożowych pozwala zapobiegać niedokrwistości.

Jakie produkty zbożowe wybrać? Zacznijmy od ryżu, zbóż z drobnego przemiału, kaszy mannej czy kukurydzianej. Produkty gruboziarniste mogą  powodować wzdęcia, dyskomfort i ból.

Ziemniaki jedz gotowane, puree, pieczone. Unikaj frytek i smażonych ziemniaków  w plasterkach.

Obserwuj uważnie swój jadłospis, jeśli zauważysz,że niektóre pokarmy wywołują ból, zgagę, uczucię ciężkości - unikaj ich. 

Warto unikać smażenia, grillowania potraw, dużych ilość peklowanych i wędzonych produktów, tłuszczów zwierzęcych, pokarmów gotowych (puszki) , pokarmów typu Fast-food.

Bezwględnie nie zalecamy alkoholu, zakazujemy palenia tytoniu.

Po usunięciu żołądka część chorych skarży się na zmianę smaku , określa smak jako metaliczny, mdły. Zwykle objaw ten ustępuje kilka tygodni po operacji. Z jednej strony można sobie pomóc smacznie przyprawiając potrawy, z drugiej częściej wybierać desery, czy chłodne pokarmy. Czasem warto po prostu wypróbować nowe smaki (pokarmy, których się wcześniej nie jadło).

Utrata wagi ciała po gastrektomii

Jest objawem bardzo niepokojącym, w pierwszej kolejności może nasuwać podejrzenie nawrotu choroby, ale często spowodowana jest po prostu nieodpowiednim odżywianiem. Strach przed jedzeniem, zły dobór diety, brak dyscypliny w przestrzeganiu zasad, doprowadza do szybkiej utraty wagi ciała, osłabienia.

Jeśli tracisz masę ciała:

Jedz częściej(nawet 10 razy dziennie), wprowadź do diety do picia zamiast wody budynie,kisiele, soki przecierowe.

Doustna suplementacja pokarmowa 

Jeśli mimo zmian postępuje redukcja masy ciała-wprowadź do diety (najlepiej po konsultacji lekarskiej lub dietetycznej) doustne diety przemysłowe-odżywki, dostępne bez recepty w aptece (np. Resource 2,0 czy  Fresubin drink ) .

Większość odżywek w formie płynnej pije się powoli, zaczynając od małych porcji, powoli zwiększając dawkę. 

Rozcieńczanie odżywek i powolne popijanie między posiłkami w pierwszych dniach leczenia zapobiega nieprzyjemnym odczuciom ze strony przewodu pokarmowego (uczucie pełności, nudności, wzdęcia, luźny stolec). 

Odżywki w proszku rozpuszcza się w zimnych lub ciepłych płynach, także zaczynając od małych ilości. Odżywek  nie gotuje się, nie odgrzewa w kuchence mikrofalowej. Ogrzewa się je w łaźni wodnej. 

Można je dodawać do kasz, zup, jogurtów, purée ziemniaczanego i warzywnego, musów owocowych. Można je doprawiać przyprawami,  sokami, miodem - zgodnie ze smakiem pacjenta. 

Producenci odżywek oferują przepisy kulinarne - jak przygotować potrawy z odżywkami.Warto czytać ulotki.

Po usunięciu żołądka zwykle zalecamy :

-rozpoczęcie picia odżywki w formie bardzo małych porcji między posiłkami

-powolne picie odżywki przez rurkę między posiłkami ( jedną lub dwie buteleczki dziennie)

Jeśli mimo tego następuje spadek wagi-zgłoś się do lekarza!!!!!

Preparaty witamin i minerałów po resekcji żołądka nie powinny być samodzielnie stosowane przez pacjentów. Lekarz może w razie potrzeby zalecić preparaty żelaza, zastrzyki witaminy B12, preparaty kwasu foliowego czy preparaty wapnia.