Konsultacje prywatne

Konsultacje w ramach prywatnej praktyki lekarskiej

Dr n.med Anna Zmarzły pracuje z  dorosłymi z niedożywieniem, nadwagą, psychogennymi zaburzeniami odżywiania, otyłością, niedożywieniem w przebiegu chorób nowotworowych, w tym w żywieniem w trakcie leczenia onkologicznego (przygotowanie do leczenia operacyjnego, prowadzi leczenie żywieniowe doustne w trakcie radio i chemioterapii). Zajmuje się żywieniem chorych z cukrzycą, zespołem metabolicznym, nadciśnieniem, dna moczanową, chorobami wątroby, żołądka, jelit, celiakią dorosłych, chorobą Crohna, wrzodziejącym zapaleniem jelit ,osteoporozą, chorobami kości i stawów, niedokrwistościami oraz leczeniem żywieniowym w wielu innych jednostkach chorobowych. Prowadzi żywieniowo pacjentki w okresie ciąży, karmienia piersią , chore z zespołem policystycznych jajników. Prowadzi żywieniowo pacjentki borykające się z niepłodnością. KOnsultuje dzieci od lat 10 i młodzież z problemami związanym ze stanem odżywiania.

dr Anna Zmarzły

Kontakt, rejestracja:

• rejestracja tylko telefoniczna-od poniedziałku do piątku od godziny 15:00 do 17:00. W razie problemu z dodzwonieniem się prosze o informację SMS,
• telefon:+48 501045220
• adres  :Wrocław, ul.Grabiszyńska 241 c, gabinet nr 5 

(w budynku Przychodni Medycyny Pracy-Centrum Medyczne, przychodnia znajduje się w z tyłu budynku sklepu LIDL)

email:aniazmarzly@gmail.com (uwaga-nie ma rejestracji droga email)

Przygotowanie do wizyty:

Konsultacja żywieniowa jest pełną konsultacją lekarską rozszerzoną o konsultację żywieniową i decyzje dotyczące wsparcia żywieniowego.

 Na wizytę należy zabrać ze sobą:

• aktualną i dawną dokumentację lekarską (całą dostępną): wyniki badan, opisy badań obrazowych, wypisy szpitalne, karty konsultacyjne, zaświadczenia lekarskie)
• w przypadku dzieci proszę by rodzice zabrali dodatkowo książeczkę zdrowia dziecka
• dokładny spis wszystkich zażywanych leków, suplementów diety i ziół (nazwy , dawki, schematy stosowania),
• w przypadku chorych cierpiących z powodu cukrzycy- proszę zabrać książeczkę cukrzycową, wyniki pomiarów cukrów
• w przypadku chorych leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego-książeczkę pomiarów ciśnienia tętniczego. 
• jeśli uważasz, że nie masz nadciśnienie, ale  masz w domu aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego-zmierz je kilka razy przed wizytą.
• proszę zabrać dokumentację dietetyczną i spis wcześniej stosownych diet.

Przed wizytą (3 do 7 dni) proszę prowadzić dzienniczek żywieniowy -spis potraw, produktów i napojów spożytych w ciągu każdego dnia , warto spisać także pokarmy ulubione, a także te, które szkodzą oraz pytania do lekarza.

Dr . med.Anna Zmarzły-wykształcenie i przebieg pracy zawodowej:

Wykształcenie:

• Akademia Medyczna we Wrocławiu rok ukończenia 1994
• Pierwszy stopień w zakresie chorób wewnętrznych uzyskany z wyróżnieniem w 1997 roku.
• Obrona pracy doktorskiej w 2001 roku
• Drugi stopień w zakresie chorób wewnętrznych uzyskany z wyróżnieniem w 2002 roku
• Liczne kursy, konferencje i staże z zakresu leczenia żywieniowego, żywienia klinicznego, chorób wewnętrznych

Aktualna praca zawodowa:

Dr Anna Zmarzły

• od 2000 roku prywatna  praktyka lekarska  (choroby wewnętrzne, żywienie kliniczne)
• Kierownik Ośrodka Żywienia Klinicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J.Gromkowskiego we Wrocławiu
• Przewodnicząca Zespołu Leczenia Żywieniowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J.Gromkowkiego we Wrocławiu
• Pomysłodawca i koordynator jedynego na skalę europejską programu ”Działania edukacyjne, profilaktyka, diagnostyka i leczenie niedożywienia u dorosłych mieszkańców z terenu województwa dolnośląskiego” w ramach którego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J.Gromkowskiego we Wrocławiu są konsultowani i prowadzeni żywieniowo niedożywieni dorośli i dzieci oraz szkolony jest personel medyczny
• Wykładowca na studiach podyplomowych „Suplementy diety i żywność wzbogacana we współpracy z Wojewódzką Stacją Sanitarno-Epidemiologiczną we Wrocławiu, edycja 1”Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu
• Od 2006 roku do teraz wykładowca kursów i konferencji z zakresu Żywienia Klinicznego dla lekarzy , pielęgniarek, dietetyków,
• Wykładowca prelekcji dla seniorów, pacjentów z cukrzyca, chorych niepełnosprawnych, pacjentów onkologicznych
• autor licznych artykułów i podręczników, rozdziałów do podręczników z zakresu żywienia klinicznego.

Praca zawodowa- w przeszłości

dr Anna Zmarzły

• Wykładowca na  kierunkach studiów: „Dietetyka” i „Dietetyka w Zdowiu i Chorobie” w NWSM we  Wrocławiu
• 2012-konsultant do spraw żywienia klinicznego sieci stacji dializ Avitum
• Od roku 2006 do 2010  konsultant w zakresie chorób wewnętrznych Specjalistycznego Szpitala Rehabilitacyjnego przy ul. Poświęckiej we Wrocławiu
• Od roku 2008 do 2014 zastępca ordynatora asystent VI Oddziału Chorób Wewnętrznych  i Żywienia Klinicznego WSS im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu,
• Od roku 2003 do teraz starszy asystent VI Oddziału Chorób Wewnętrznych WSS im. J. Gromkowskiego we  Wrocławiu, 
• Lata 2000 - 2003 młodszy asystent, następnie asystent VI Oddziału Chorób Wewnętrznych o profilu nefrologicznym  ze Stacją Dializ WSS im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu, asystent pracowni endoskopowej i usg
• Lata 1995 - 2000 młodszy asystent, następnie asystent II Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala im. L. Rydygiera we Wrocławiu
• 1994 - 1995 Staż podyplomowy w Szpitalu im. L. Rydygiera we Wrocławiu

Członkostwo towarzystw naukowych: Towarzystwo Internistów Polskich, Polskie Towarzystwo Lekarskie, Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego, Polskie Towarzystwo Zywienia Klinicznego Dzieci, Polskie Towarzystwo Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego, ESPEN .The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

#FeedThemAll

Z przyjemnością przedstawiam kampanię "FEED THEM ALL" , poniższy tekst opracowany został przez organizatorki kampanii-mgr Z.Przekop i mgr Z.Zaczek. Trzymam kciuki za kampanię, zachęcam do czytania i popularyzowania.

Z przyjemnością informuję, że dnia 7 marca ruszyła Ogólnopolska Kampania Społeczna #FeedThemAll- Żywienie bez granic. Honorowym patronem Kampanii jest JM Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Mirosław Wielgoś. 

Organizatorkami są dwie doktorantki tej uczelni mgr Zuzanna Przekop oraz mgr Zuzanna Zaczek. 

                Celem kampanii jest zwiększanie wiedzy i świadomości Polaków o tym, jak istotne jest żywienie ludzi chorych, jakie problemy mogą się z nim wiązać i jak sobie z nimi radzić. W tym roku będziemy promowały wiedzę na temat żywienia pozajelitowego. 

                Zwrócimy uwagę, jak pomóc chorym zmuszonym tak się odżywiać. Liczymy na to, że dzięki kampanii rozpocznie się otwarta dyskusja, która zainicjuje pozytywne zmiany w zakresie żywienia w chorobach w naszym kraju – mówi mgr Zuzanna Zaczek, dietetyk, współinicjatorka i współorganizatorka kampanii.

                Żywienie pozajelitowe nazywane jest również żywieniem parenteralnym. Jest to dostarczanie wszystkich niezbędnych do życia składników pokarmowych drogą dożylną. Tę formę żywienia stosuje się, gdy pacjent nie jest w stanie odżywiać się drogą fizjologiczną albo gdy takie odżywianie jest niewystarczające. Żywienie pozajelitowe stanowi terapię ratującą pacjentów przed niedożywieniem i śmiercią głodową. Jest kolejnym kamieniem milowym w medycynie obok szczepień, antybiotyków i nowoczesnej diagnostyki.

               W przebiegu jakich chorób i stanów stosuje się żywienie pozajelitowe? To między innymi:• zespół krótkiego jelita (Short Bowel Syndrome, SBS),• nowotwory przewodu pokarmowego,• nieswoiste zapalne choroby jelit (choroba Leśniewskiego-Crohna, Wrzodziejące ZapalenieJelita Grubego),• powikłania pooperacyjne,• przetoki układu pokarmowego,• zaawansowane przypadki Anorexia Nervosa,• niedożywienie w wyniku innych chorób albo w okresie okołooperacyjnym,• terminalne stadium choroby nowotworowej,• wrodzone wady anatomiczne w obrębie przewodu pokarmowego,• rozległe oparzenia, zwłaszcza układu pokarmowego,

Żywienie pozajelitowe w warunkach domowych stosuje się, gdy pacjent nie wymaga dalszej hospitalizacji, a stan jego zdrowia pozwala na bezpieczne żywienie w domu, bez konieczności stałej opieki lekarskiej. Chory musi mieć jako drogę żywienia założony długoterminowy cewnik centralny-zwykle jest to cewnik tunelizowany. Konieczne jest również przeszkolenie chorego albo kogoś z rodziny w zakresie żywienia pozajelitowego.

"Żywienie pozajelitowe w warunkach domowych może być stosowane długoterminowo. Mieszaninę żywieniową podaje się przez cewnik permanentny. Cewnik zakłada się na sali operacyjnej w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu i wprowadzeniu do żywienia pacjent może wrócić do domu -  wyjaśnia dr hab. Jacek Sobocki, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego"

Refundowana przez NFZ metoda podawania mieszaniny żywieniowej trwa ok. 14-20 godzin dziennie. W ramach refundacji pacjenci otrzymują preparaty i sprzęty niezbędne do przygotowania i podaży mieszaniny przez kroplówkę. Oznacza to jednak przykucie pacjenta do stojaka na kilkanaście godzin dziennie i wykluczenie go z życia zawodowego i społecznego. Istnieją jednak specjalne pompy infuzyjne, które regulują tempo podaży pokarmu – dzięki nim można umieścić worek z mieszaniną w specjalnym plecaku i zyskać mobilność. Dorosłym pacjentom nie refunduje się pomp, a koszt jednej to około 3 tysiące złotych. Należy pamiętać, że do ceny samej pompy dochodzi koszt zakupu dostosowanych do niej worków i aparatów (drenów łączących worek z cewnikiem). Worki i aparaty są jednorazowe, a więc codziennie należy wykorzystać nowy zestaw, którego koszt to około 20 zł.

Pacjenci zakwalifikowani do żywienia pozajelitowego w domu są objęci opieką poradni żywienia. W skład takiej poradni wchodzą lekarze, wykwalifikowane pielęgniarki żywieniowe, dietetyk, psycholog.

Pomysł na organizację Kampanii wyniknął ze świadomości, że jakość życia pacjentów żywionych pozajelitowo można stosunkowo łatwo poprawić. Naszą misją, jest zwiększenie świadomości Polaków na temat istnienia takiej procedury. Kluczowym elementem kampanii będą publikowane w mediach społecznościowych (Instagram, Facebook) filmiki pokazujące w sposób przystępny różne aspekty związane z żywieniem pozajelitowym.  Wystąpią w nich wykwalifikowani dietetycy, lekarze, pielęgniarki, pacjenci oraz znani artyści i osoby publiczne. Zebrane fundusze zostaną przekazane Fundacji Linia Życia, wspierającej pacjentów żywionych pozajelitowo. Środki zostaną wykorzystane na zakup pomp do żywienia pozajelitowego oraz niezbędnego do ich wykorzystania sprzętu, czyli aparatów, worków, plecaków – dodaje mgr Zuzanna Przekop, dietetyk, współinicjatorka i współorganizatorka kampanii.

Serdecznie zachęcam do śledzenia Kampanii na jej profilach społecznościowych:
Facebook: https://www.facebook.com/KampaniaFeedThemAll/
Instagram: www.instagram.com/kampania_feedthemallYouTube:  https://www.youtube.com/channel/UC1u7QDmnjsGOSy9F28UB_sgoraz na stronie www.feedthemall.pl

PROGRAM NIEDOŻYWiENIE 2018 -informacja dla pacjenta

Z przyjemnością informuję  o kontynuacji programu dedykowanego chorym z niedożywieniem i ryzykiem niedożywienia w WSS im J.Gromkowskiego , we Wrocławiu, przy ulicy Koszarowej 5, w budynku A1 (gabinet 1).

Głodzenie, czyli stan niedoboru pokarmu jest sytuacją, w której organizm zmuszony jest do zużywania własnych tkanek jako zapasów energetycznych, oraz źródła niezbędnych białek. Z powodu postępującego chudnięcia W różnym czasie, w zależności od stopnia niedoboru pożywienia organizm niedożywionego chorego „zjada” tkankę tłuszczową, mięśnie i pozostałe tkanki. Upośledza to wydolność fizyczną,odporność, zdolność do gojenia i walki z chorobą. 

Niedożywienie jest chorobą ogólnoustrojową, a jego skutki, ze względu na niedobór szeregu ważnych dla organizmu substancji chemicznych dotyczą wszystkich układów i narządów .

Jeżeli zaobserwował Pan/Pani niezamierzoną redukcją masy ciała (chudnięcie) z powodu choroby , nawet jeśli masa ciała jest prawidłowa lub podwyższona, jeśli ma Pan/Pani niedowagę lub niedożywienie, proszę zgłosić się do OŚRODKA Żywienia Klinicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J.Gromkowskiego przy ul. Koszarowej 5, budynek A-1, parter gabinet 1.

Obowiązuje wcześniejsza rejestracja telefoniczna po nr (71) 395-76-20, codziennie w godzinach 8:00-10:00 .Poradnia, w której przyjmuje personel przeszkolony w żywieniu klinicznym będzie czynna w pn, wt, śr w godzinach od 15:00 do 19:00.

W Ośrodku przeprowadzone będzie badanie lekarskie, porada w zakresie żywienia klinicznego, wykonane będą badania krwi i analiza składu ciała. Postaramy się pomóc we wsparciu żywieniowym stosownym do Państwa problemu. Dietetyk i pielęgniarka żywieniowa wytłumaczą jak się odżywiać i jak realizować zlecenia lekarskie. W przypadku zaburzeń połykania kwalifikujących się do terapii pacjent zostanie skierowany do neurologopedy.
U pacjentów mających wskazania do badania zostanie wykonana kalorymetria ( w ustalonym terminie). 

Pacjenci z komponenta psychogenną zostaną skierowani do psychologa.

Na wizytę należy zabrać ze sobą:

-dowód tożsamości
-dostępne wyniki badan lekarskich (dokumentację medyczną)
-spisany dzienniczek diety z 3-7 dni ( należy spisać wszystko co się jadło i piło).
Z poważeniem.
Dr n. med. Anna Zmarzły
Kierownik Ośrodka Żywienia Klinicznego

Doustne diety przemysłowe w zaburzeniach połykania

Doustna suplementacja pokarmowa

Doustna suplementacja pokarmowa to zastosowanie doustnych diet przemysłowych (DSP -ONS-oral nutrition supplements) w dwóch obszarach: w leczeniu i w zapobieganiu niedożywieniu u chorych, także z zaburzeniami połykania - w doustnym leczeniu żywieniowym.

DSP należą do dietetycznych środków specjalnego przeznaczenia medycznego (ang : FSMP-Food for Special Medical Purpose) - grupy środków spożywczych , które mają zaspokajać specyficzne potrzeby żywieniowe określonych grup chorych ale nie są suplementami diety. 

Mogą  zaspokajać całkowicie lub częściowo zapotrzebowanie chorego na wszystkie, lub wybrane produkty spożywcze.

DSP to sterylne, wytworzone przemysłowo preparaty składający się z jednego, kilku lub wszystkich składników spożywczych. Mają znaczną przewagę nad koktailami wykonanymi z jedzenia naturalnego czy suplementami diety ponieważ mają znany, standaryzowany skład, zmniejszoną zawartość laktozy, glutenu (lub całkowicie ich nie zawierają), zmniejsza to ryzyko uczulen czy nietolerancji pokarmowych, są sterylne (co zmniejsza ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego i biegunek). Skład różnych preparatów DSP jest dostosowany do  różnych sytuacji klinicznych

Dostępne są preparaty w proszku (puszki i saszetki z proszkiem o różnej gramaturze), oraz preparaty w płynie (dystrybuowane w postaci buteleczek, kartoników, butli i opakowaniach typu pack o różnej objętości). 

W zależności od składu należy podzielić DSP na : kompletne  ( np.Resource 2,0 fibre)i niekompletne źródła składników odżywczych( Nutridrink juice) oraz źródła pojedynczych składników odżywczych (np. Resource protein powder) oraz preparaty zagęszczające pożywienia i napoje dla chorych z zaburzeniami połykania (dysfagią). DSP mogą być wzbogacone w błonnik lub go nie zawierać. Mają rożną ilość i  źródła białka , różne źródła tłuszczu, różną kaloryczność (od 1 do 4 kcal/ml preparatu gotowego do podaży).  Niektóre wzbogacone są w substancje immnomodulujące (glutaminę, argininę, kwasy omega 3. Cześć ma zwiększona zawartość białka. Preparaty specjalistyczne-np. dla chorych z przewlekłą chorobą nerek czy niewydolnością wątroby mają zmieniony skład aminokwasów i jonów, dostosowany do specjalnej sytuacji metabolicznej.

U pacjentów z zaburzeniami połykania wykorzystuje się w leczeniu:

-diety przemysłowe przeznaczone dla populacji ogólnej (w łagodnych zaburzeniach połykania diety płynne, w cięższych diety w proszku, z których można otrzymać pokarm o różnej gęstości)

-diety specjalistyczne przewidziane dla różnych sytuacji metabolicznych ( w sytuacji gdy pacjent z dysfagią ma dodatkowo cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, niewydolność wątroby),

-diety przemysłowe kompletne dla chorych z różnymi stopniami zaburzeń połykania (gotowe diety przemysłowe o określonym stopniu zagęszczenia),

-diety przemysłowe do zagęszczania płynów i posiłków( umożliwiają uzyskanie tekstury nektaru, miodu, budyniu, w zależności od ilości zagęszczacza użytego do sporządzenia porcji płynu).

Diety te pomagają przygotować dla chorych posiłki o różnej teksturze i konsystencji, co nie oznacza, że pokarmów takich nie można przygotować w oparciu na składnikach naturalnych.

warto pamiętać o różnych gęstościach posiłków i płynów (przykłady poniżej na zdjęciach licencjata dietetyki, Natalii Konik)

Przykłady preparatów DSP dostępnych w warunkach polskich.

Poniżej przedstawiłam część preparatów dostępnych w Polsce. Szczegółowe dane dotyczące wszystkich DSP czytelnik znajdzie w monografiach producentów i na ich stronach www.

Tabela 1.Przykłady doustnych diet przemysłowych kompletnych standardowych

Nazwa preparatu (producent)	Postać/gęstość energetyczna	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika w 100 ml	Smak	Wskazania
Fresubi energy drink  (Fresenius Kabi)	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	5,6 g	0,5 g	wanilia,  owoce leśne,  truskawka,  czekolada	-profilaktyka i leczenie niedożywienia , -przygotowanie do zabiegów operacyjnych, -wsparcie żywieniowe w leczeniu ran
Fresubin protein  energy drink (Fresenius Kabi)	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	10 g	0,5 g	czekoladowy
Nutridrink Multi Fibre    (Nutricia)	125 ml płynu,  butelka plastikowa 2,4 kcal/ml	9,5 g	3,6g	truskawkowy,  waniliowy,
Nutridrink (Nutricia)	125 ml płynu,  butelka plastikowa 2,4 kcal/ml	9,5 g	brak	truskawkowy,  czekoladowy,  owoce leśne, waniliowy tropikalne
Nutrison powder (Nutricia)	430 g, proszek 20 kcal  w 1 miarce (4-3 g proszku)	18,5 g w 100 g proszku	brak	neutralny

Tabel 2.Przykłady specjalistycznych diet przemysłowych

Nazwa preparatu (producent)	Postać/gęstość energetyczna	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika  w 100 ml	Smak	Niektóre obszary  zastosowania
Fresubin protein energy drink (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa 1,5 kacl/ml	10 g	0,5 g	czekoladowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko i energię
Fresubin hepa drink (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa 1,3 kcal/ml	4 g	1 g	cappuccino	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych zagrożonych wystąpieniem niewydolności wątroby lub z niewydolnością wątroby w przebiegu różnych schorzeń
Diasip  (Nutricia)	200 ml, płyn butelka  plastikowa 1 kcal/ml	4,9 g	2 g	truskawkowy,  waniliowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z hiperglikemią , cukrzycą i koniecznością ograniczenia podaży węglowodanów
Resource® Diabet Plus (Nestle)	200 ml płynu,  butelka plastikowa 1,6 kcal/ml	9 g	2,5g	waniliowy, truskawkowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z hiperglikemią, cukrzycą i koniecznością ograniczenia podaży węglowodanów
Resource® 2.0  (Nestle)	200 ml płynu,  butelka plastikowa 2,0 kcal/ml	9 g	brak	morelowy, waniliowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko i energię
Resource® 2.0+Fibre  (Nestle)	200 ml płynu,  butelka plastikowa 2,0 kcal/ml	9 g	2,5 g	kawowy, owoce leśne	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko i energię
Nurison advansed peptisorb (Nutricia)	500g  proszek 402 kcal  w 100g proszku	3,7 g	0 g	neutralny	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z zapaleniami jelit, popromiennym zapaleniem jelit, zapaleniem trzustki
Renilon 4	125 ml, płyn, kartonik  2 kcal/ml	4 g	0 g	karmelowy, morelowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z przewlekła chorobą nerek wymagających ograniczenia białka (przed dializoterapią)
Renilon 7,5	125 ml, płyn, kartonik	7,5 g	0 g	karmelowy, morelowy	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych z przewlekła chorobą nerek wymagających zwiększonej podaży białka, a ograniczenia innych składników pokarmowych
Impact®  Oral  (Nestle)	237 ml, płyn, kartonik 1,44 kcal/ml	7,6 g	1,4 g	waniliowy, owoców  tropikalnych	W profilaktyce i leczeniu niedożywienia u chorych w warunkach stresu metabolicznego, przygotowania do zabiegów operacyjnych, po operacjach, z odleżynami,  w leczeniu  ran
Modulen®  IBD  (Nestle)	Puszka 400g 1,0 na ml gotowego płynu	3,6 g	brak	neutralny	Wsparcie żywieniowe w chorobie  Leśniowskiego-Crohna

 Tabela 3. Beztłuszczowe diety przemysłowe

Nazwa preparatu (producent)	Postać Gęstosć energetyczna	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika  w 100 ml	Smak	Wskazania
Fresubin juicy	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	4 g	0 g	wiśniowy	Zapobieganie i leczenie niedożywienia u chorych wymagających ograniczenia podazy tłuszczu
NUTRIDRINK  Juice style	200 ml,  butelka plastikowa 1,5 kcal/ml	4 g	0 g	jabłkowy,  truskawkowy.

Tabela 4. Niektóre diety przemysłowe będące źródłem pojedynczych składników

Nazwa preparatu (producent)	Postać farmaceutyczna	Zawartość   składnika  pokarmowego	Smak
Glutamine plus (Fresenius Kabi)	10 saszetek  po 22 g	10 g glutaminy  w saszetce	Neutralny,  pomarańczowy
PROTIFAR (Nutricia)	225 g, proszek	89 g białka  w 100 g	neutralny
Resource®   Instant Protein  (Nestle)	Puszka 210 g,  proszek	90 g białka  w 100 g	Smak neutralny
Resource® Glutamin (Nestle)	20 saszetek  po 5 g, proszek	5 g L-glutaminy  w saszetce	Smak neutralny

Tabela 5. Niektóre dostępne w Polsce preparaty do zagęszczania płynów i pokarmów

Nazwa preparatu (producent)	postac	gramatura opakowania	Zastosowanie
Bebilon Nutriton/Nutricia	proszek	135 g	zagęszczanie napojów i posiłków płynnych do konsystencji  nektaru,miodu i budyniu, która uzyskuje się przez podanie określonej ilości zageszczaja (szczegółowe informacje na opakowaniach i u producentów)
Fresubin clear thickener/Fresenius Kabi	proszek	150 g
Nutilis clear/Nutricia	proszek	175 g
Nutilis powder/Nutricia	proszek	300 g

Tabela 6. Diety przemysłowe kompletne o różnym stopniu zagęszczenia dla chorych z zaburzeniami połykania

Nazwa preparatu (producent)	Postać	kcal/ml	Zawartość  białka  w 100 ml	Zawartość  błonnika  w 100 ml	Smak	Niektóre obszary  zastosowania
Fresubin Thickened stage 1 (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa	1,5	10 g	0,83 g	waniliowy	Dla pacjentów z zaburzeniami połykania mogącymi przyjmować doustnie pokarmy zagęszczone (1 stopień zagęszczenia)
Fresubin Thickened stage 2  (Fresenius Kabi)	200 ml  butelka  plastikowa	1,5	10 g	0,83 g	waniliowy	Dla pacjentów z zaburzeniami połykania mogącymi przyjmować doustnie pokarmy zagęszczone (2 stopień zagęszczenia)
Fresubin Yocreme (Fresenius Kabi)	125 g  kubeczek plastikowy	1,5	7,5 g	0,4 g	Biszkoptowy, cytrynowy	Dla pacjentów z zaburzeniami połykania mogącymi przyjmować doustnie pokarmy zagęszczone (3 stopień zagęszczenia)

Dawkowanie dosutnych diet przemysłowych

Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i metabolizmu (ESPN-The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) zaleca w przypadku istnienia wskazań stosowanie ONS  jako dodatku do normalnej diety .

Drogą tą zdaniem ESPEN można podać nawet 600 dodatkowych kcal z diety przemysłowej na dobę .Oczywiście  można podać podaż nawet do 1000 kcal/dobę ale w praktyce pacjenci żle tolerują duże dawki ONS przyjmowane doustnie w długim czasie. Należy pamiętać,ż e interwencja żywieniowa przy użyciu ONS wymaga czasu-przynajmniej kilku tygodni. 

Dawka diety przemysłowej zależy od stanu chorego i jego zapotrzebowania-zwykle jest to od 150 do 400 kcal na porcję, choć w indywidualnych przypadkach mogą to być ilości większe lub mniejsze.

Szczegółowe informacje dotyczące składu, wskazań i warunków przechowywania i stosowania  diet przemysłowych czytelnik znajdzie w charakterystykach produktów.

Każde włączenie do jadłospisu porcji, kilku porcji lub pojedynczej dawki DSP powinno zostać poprzedzone oceną stanu klinicznego, wnikliwym wywiadem dietetycznym oraz oceną zapotrzebowania chorego na składniki odżywcze. Włączając do jadłospisu dietę przemysłową należy dążyć do wyrównania istniejących niedoborów odżywczych i pokrycia zapotrzebowania chorego na wszystkie składniki pokarmowe i wodę.

Większość pacjentów wymagających podaży wszystkich składników odżywczych może przyjmować standardowe diety przemysłowe, jednak w przypadku chorych z niewydolnością wątroby, przewlekłą chorobą nerek, chorobą nowotworowa, rozchwianą cukrzycą, hiperlipidemią czy skrajnym wyniszczeniem należy zastosować preparaty specjalistyczne.

W większości sytuacji klinicznych chory może otrzymać 1-2 razy dziennie preparat standardowy. Chorzy zwykle  tolerują diety wzbogacone w błonnik, które poza możliwością uzupełnienia niedoborów składników odżywczych dają szanse normalizacji zaparć. Doustne diety przemysłowe specjalistyczne przeznaczone są  jest dla osób ze specjalnymi wymaganiami odżywczymi  w przebiegu różnych schorzeń (cukrzyca, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, zwiększone zapotrzebowanie na białko). Część diet przemysłowych doustnych zawiera zwiększone ilości specjalnych składników odżywczych (arginina, glutamina, kwasy omega 3) dodatkowo w leczeniu wykorzystuje się ich właściwości immunomodulujące (immunożywienie).

Pacjent zakwalifikowany do doustnej suplementacji pokarmowej musi móc jeść/pic droga naturalną, rozumieć potrzebę leczenia i jego zasady. Należy przeszkolić pacjenta/opiekuna w zasadach przechowywania,przygotowywania i dawkowania preparatów.

Preparaty do DSP powinny być przechowywane w suchym,czystym miejscu zgodnie z zaleceniami producenta.

Jest kilka sposobów podaży odżywek:

• powolne picie określonej porcji odżywki płynnej raz dziennie(należy zaczynać od mniejszej ilości powoli zwiększając dawkę aż do osiągnięcia docelowej)
• powolne popijanie odżywki płynnej zagęszczonej do odpowiedniej konsystencji miedzy posiłkami,
• rozpuszczanie odżywki w płynie lub proszku w posiłku (ta forma szczególnie dobrze sprawdza się przy preparatach białka czy węglowodanów, można je dodawać do posiłków o zmodyfikowanej gęstości)
• picie rozpuszczonej odzywki w proszku w wodzie (1 lub kilka razy dziennie)-pamiętając o odpowiedniej gęstości napoju.

Czas leczenia jest długi od 10 dni do wielu tygodni.

Zapobieganie i leczenie niedożywienia u chorych z zaburzeniami połykania o różnorodnej etiologii (onkogennych, neurologicznych, w przebiegu wad wrodzonych czy schorzeń przewodu pokarmowego) jest niezwykle ważnym elementem terapii. Specjalistyczne doustne diety przemysłowe pozwalają u znacznej części chorych z zaburzeniami połykania różnego stopnia podać pokarm o stosowanej gęstości energetycznej, konsystencji i teksturze-takiej by umożliwić przełknięcie kęsa. Posiłki takie można uzyskać dwoma drogami:

• dodając do pokarmu naturalnego przygotowanego w odpowiedni sposób dietę przemysłową służąca do zagęszczania płynów i posiłków 
• podając porcję diety przemysłowej gotowej o odpowiedniej gęstości.

Przekonanie, że chorzy nie lubią, nie chcą, nie akceptują DSP jest mylne, nie potwierdzają go żadne badania kliniczne. Pacjenci odpowiednio wyedukowani, którym zgodnie ze wskazaniami i prawidłowo włączono do leczenia żywieniowego DSP z chęcią i długotrwale stosują tę metodę leczenia uzyskując zwiększenie masy ciała , zmniejszenie ilości infekcji,poprawę gojenia ran i odleżyn, poprawę samopoczucia. U chorych hospitalizowanych skraca się czas pobytów szpitalnych i zmniejsza ilosć powikłań. Jest to uznana forma leczenia niedożywienia.

Anna Zmarzły

Piśmiennictwo 

1. Gabrowska E., dr n.med. Zmarzły A., Rola dietetyka w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia dorosłych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego, Wrocław 2014r.,
2. Budrewicz S., Ryzyko niedożywienia i wsparcie żywieniowe u pacjentów ze schorzeniami układu nerwowego, str. 47 – 55, pod redakcją dr n.med. Zmarzły A., Niedożywienie u pacjentów ambulatoryjnych. Przyczyny, diagnostyka i leczenie niedożywienia u dorosłych odżywiających się drogą naturalną, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego, Wrocław 2014,
3. Logemann J.A., Dysphagia Evaluation and Treatment, Audiofonologia Journal cover, 1996, tom IX, str. 119 – 131,
4. Terlikiewicz J., Makarewicz R., Zaburzenia połykania, Polska Medycyna Paliatywna, 1/2003, tom 2, str. 33 – 35,
5. Rocamora I., Garcia – Luna P., Aula Medica Ediciones 2014, Texture modified diet; digestibility, nutritional value and contributions to menu of hospitals and nursing homes, 
6. Alberta Health Services, Nutrition Guideline Dysphagia, December 2012,
7. Norman K et al. Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non-neoplastic gastrointestinal disease–a randomized controlled trial. Clin Nutr 2008; 27(1):48-56. 
8. Nutrition Support in Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Guideline 32. National Institute for Health and Clinical Excellence (2006).
9. Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego red. wyd. pol. Teresa Korta, Małgorzata Łyszkowska Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, wyd. 4. 
10. Hubbard PG., Elia M., Holdoway A., Stratton JR. A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clinical Nutrition 2012;31(3):293-312

Domowe żywienie dojelitowe pacjentów dorosłych

Nakładem wydawnictwa Continuo Ukazała się druga w serii pozycja dotycząca domowego leczenia żywieniowego.

Żywienie dojelitowe przez  to podaż wszystkich substancji odżywczych :

• energii, 
• białka, 
• elektrolitów, 
• pierwiastków śladowych 
•  witamin
• wody w specjalnych odżywkach (dietach przemysłowych), tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny (jeść) ze względu na charakter choroby podstawowej lub wtórne do choroby podstawowej niedożywienie do światła przewodu pokarmowego przez zgłębniki dojelitowe (sondy enteralne, gastrostomie, mikrojejunostomie, PEGi)

Wielu pacjentów otrzymuje żywienie dojelitowe także w warunkach domowych, w hospicjach, zakładach opiekuńczo-leczniczych.

Mam nadzieję,że książka pomoże personelowi medycznemu w codziennej pracy.

Dedykujemy ją naszemu nauczycielowi i mistrzowi-profesorowi Markowi Pertkiewiczowi.

Dysfagia-część II

Objawy dysfagii

Objawy zaburzeń połykania są bardzo różnorodne. Ważne jest by przy wystąpieniu któregokolwiek z nich u chorych z grupy ryzyka rozpocząć diagnostykę i leczenie. 

Do objawów dysfagii  należą między innymi:

• chrypka 
• czkawka 
• trudności w formowaniu kęsa pokarmowego,
• trudności w rozpoczęciu i kontynuacji połykania,
• regurgitacje,
• kaszel , szczególnie suchy pojawiający się w trakcie posiłku,
• zachłystywanie się w trakcie połykania
• zgaga 
• odynofagia czyli ból przy przełykaniu,
• uczucie zatrzymania posiłku w trakcie połykania
• uczucie ciłaa obcego w przełyku ( tzw kula w przełyku, za mostkiem )
• dławienie i ucisk-w gardle przy przełykaniu
• za mostkiem,drapanie w gardle,
• łzawienie, katar w trakcie posiłku
• odruchy wymiotne
• zmiana nawyków żywieniowych (unikanie przez pacjenta tych pokarmów, które trudniej przełknąć)
• postępujące niedożywienie
• nawracajace zakażenia układu oddechowego w przebiegu cichych aspiracji pokarmu do drzewa oskrzelowego.

Aspiracja treści pokarmowej

Aspiracja, czyli przedostanie się zawartości jamy ustnej do dróg oddechowych poniżej fałdów głosowych występuje fizjologicznie u zdrowych osób (np. u 45% zdrowych dorosłych w trakcie snu albo sporadycznie podczas spożywania posiłku). Osoby te mają jednak sprawne mechanizmy chroniące drogi oddechowe , co gwarantuje szybkie wydalenie zaaspirowanej treści. Niestety u pacjentów z zaburzeniami połykania  mechanizmy te są zaburzone. U wielu do chodzi do cichych aspiracji lub objawowych aspiracji prowadzących do ciężkich nawracajacych infekcji ukłądu oddechowego. Jest to duży problem, w retrospektywnych badaniach seniorów z udarem mozgowym stwierdzono takie patologiczne aspiracje nawet w 50% przypadków, a połowa z nich to były właśnie ciche aspiracje. 

Właściwa diagnostyka dysfagii, postępowanie neurologopedyczne, odpowiednie techniki karmienia do leczenia żywieniowego włącznie, zapobiegają zachłystowym zapaleniom płuc.

Niedożywienie w zaburzeniach połykania

Zaburzenia połykania prowadzą do zmniejszenia przyjmowania codzienniej racji pokarmowej, a nawet-w przypadku cieżkiej dysfagii całkowicie uniemożliwiają jedzenie i przyjmowanie płynów.

Skutkiem tego jest głodzenie, czyli stan niedoboru pokarmu , a więc sytuacja w której organizm zmuszony jest do zużywania własnych tkanek jako zapasów energetycznych, oraz źródła niezbędnych białek. W różnym czasie, w zależności od stopnia niedoboru pożywienia (w stosunku   do zapotrzebowania metabolicznego) organizm niedożywionego chorego „zjada” tkankę tłuszczową, mięśnie i pozostałe tkanki. Zahamowany zostaje proces powstawania nowych komórek i procesy naprawcze. W miarę głodzenia powstają wielonarządowe zaburzenia metaboliczne i immunologiczne. Śmierć niedożywionego pacjenta następuje średnio po utracie przez chorego 30% -50% wyjściowej masy ciała. 10 do 30% dorosłych pacjentów opieki ambulatoryjnej i od 20 do 70% pacjentów leczonych stacjonarnie (szpitale, ośrodki rehabilitacyjne, zakłady opiekuńczo-lecznicze) prezentuje w trakcie różnych chorób, w tym schorzeń przebiegających z dysfagią,  pogorszenie stanu odżywienia.  Przedłużające się głodzenie nieuchronnie prowadzi do wyniszczenia i śmierci. 

Zgodnie z zaleceniami europejskich i światowych towarzystw żywieniowych o ryzyku niedożywienia/niedożywieniu  mówimy gdy stwierdzamy u chorego niezamierzoną utratę ponad 10 % masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy lub BMI poniżej 20 kg/m2 i utratę ponad 5%  masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy. Znaczne ryzyko niedożywienia występuje w sytuacji gdy towarzyszy temu brak spożycia pokarmów lub przewidywany brak spożywania pokarmów przez okres dłuższy niż 5 dni. Niestety brak jednoznacznej definicji, a klasyfikacja niedożywienia oparta na wskaźniku masy ciała nie jest najlepsza, ponieważ nie bierze pod uwagę niedożywienia u otyłycch, które jest bardzo dużym problemem klinicznym.

U chorych dorosłych z zaburzeniami połykania zwykle występuje  powolny, długotrwały braku substancji odżywczych , a wiec niedożywienie typu marasmus, dla którego typowy jest proporcjonalny brak wszystkich składników odżywczych i wychudzenie. W początkowych stadiach tego typu niedożywienia  pacjenci mają często prawidłowe badania laboratoryjne, a niedokrwistość i obniżenie białka w surowicy krwi pojawia się bardzo późno. 

U pacjentów z dysfagią rzadziej występuje występuje niedożywienie białkowe ostre-typu kwashiorkor, które jest efektem ostrego braku białka w pożywieniu . Kwashiorkor przebiega z uszkodzeniem  wątroby, hipoproteinemią, hipoalbuminemią obrzękami, wodobrzuszem, dodatnimi parametrami stanu zapalnego. Jest charakterystyczne np. dla otyłych z ciężkimi, gwałtownie przebiegającymi zakażeniami, dla pacjentów septycznych, chorych z zakażeniami po ciężkich urazach. Może się nakładać na niedożywienie typu marasmus i wtedy rozpoznajemy u pacjenta niedożywienie typu mieszanego (chorzy mają niedowagę, odbiałczenie, upośledzoną odporność). Niedożywienie wynikające z braku substancji odżywczych i wpływu nowotworu na organizm-zespół kacheksja-anoreksja jest charakterystyczne dla chorych onkologicznych i ono takze może wystąpić u pacjentów z dysfagią.

Istotnym niedoborem u chorych jest niedobór tiaminy-witaminy B1 występujący u wszystkich chorych niedożywionych. 
Wszystkich zainteresowanych tematem odsyłam z przyjemnością na stworzoną przez dr Annę Czernuszenko wspaniałą stronę edukacyjną poświęcona dysfagii: www.polykanie.pl

Piśmiennictwo

1. Achem SR, DeVault KR. Dysphagia in aging. J Clin Gastroenterol. 2005;39:357-371
2. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition. 2000; 16:590-593. Baldwin C, Parson TJ. Dietary advice and nutrition supplements in the man- agement of illness - related malnutrition: a systematic review. Clin. Nutr. 2004;23:1267-1279
3. Aslam M,Vaezi MF.Dysphagia in the elderly.Gastroenterol Hepatol 2013 Dec;9(12):784-95. 
4. Dobrzyński P., Chęciński P. Zaburzenia połykania (dysfagia). Terapia 2001; 1: 35–38. 
5. SobotkaL.Podstawy żywienia klinicznego red. wyd. pol. Teresa Korta, Małgorzata Łyszkowska Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1. Spodaryk M., Paluszkiewicz P.: Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego. Wyd. UJ. Kraków. 2008. oratoryjne. In Vitro Explorer 2007, 6, 25-30.
6. Szczygieł B. Niedożywienie związane z chorobą. Zapobieganie. Leczenie. PZWL, 2012.
7. Szczygieł B. Niedożywienie. Niedożywienie związane z chorobą. Występowanie. Rozpoznawanie. PZWL, 2011, 9-18.

Szczegółowa ocena stanu odżywienia -podstawy

Szczegółowa ocena stanu odżywienia pacjenta przeprowadzana jest przez lekarza.  Mniej dokładną ocenę może przeprowadzić  pielęgniarka, dietetyk, rehabilitant.

Obejmuje ona

• wywiad chorobowy
• wywiad żywieniowy
• badanie fizykalne
• badania antropometryczne
• badania laboratoryjne
• badania obrazowe

Wywiad  chorobowy – szczególnie uwagę należy zwrócić na:

• schorzenie zasadnicze i choroby towarzyszące, szczególnie prowadzące do niedożywienia, 
• zmniejszenie przyjmowania posiłków, 
• redukcję masy ciała, utratę apetytu, 
• dolegliwości towarzyszące jedzeniu, 
• schorzenia gorączkowe, przewlekłe, farmakoterapię. 
• hospitalizacje-w tym wielokrotne
• zabiego operacyjne, w tym reoperacje
• samotność, niepełnosprawność, warunki socjalne i rodzinne

Wywiad żywieniowy – oceniający ilość i skład posiłków, pite płyny, apetyt. Szczególnie należy zwracać uwagę na zmniejszanie się porcji pożywienia, okresy głodzenia. Należy oszacować wartość odżywczą jedzenia pacjenta i odpowiedzieć na pytanie czy chory zaspokaja swoje potrzeby pokarmowe w wystarczającym stopniu. Idealnie jeśli wykona go specjalista dietetyk. W przypadku braku możliwości dokładnej oceny jadłospisu należy oszacować jaką część posiłków spożywa chory. Warto zwrócić uwagę na zwyczaje żywieniowe i preferencje smakowe.

Badanie fizykalne – kompleksowe , ze szczególnym zwróceniem uwagi na:  niedowagę, zaniki mięśni i tkanki podskórnej, zapadnięte powłoki brzuszne, bladość skóry, kruchość i łamliwość paznokci, przerzedzone owłosienie w miejscach typowych, zapadnięte oczy, otępienie, bradykardię, hipotonia, nitkowate tętno, obniżoną temperaturę które  są częstymi objawami niedożywienia. 

Badania i obliczenia antropometryczne .

Podstawowe pomiary antropometryczne 

A.Wskażnik masy ciała-BMI( ang . body mass index)

• BMI=masa ciałą (kg)/iloczyn wzrostu(m2)

interpretacja wskaźnika BMI:

otyłość III stopnia BMI otyłość II stopnia BMI od  otyłość I stopnia BMI od  nadwaga BMI od  prawidłowa masa ciała BMI od  prawdopodobne niedożywienie niedożywienie BMI mniejsze od 18

> 40, 35 do 39,9 30 do 34,9 25 do 29,9 20 do 24,9 BMI od 18  do 20

B.obliczanie % należnej masy ciała (niedożywienie rozpoznaje się poniżej 85%-90% masy należnej)

• dla kobiet : (wzrost w cm – 100) – 10%
• dla mężczyzn : (wzrost w cm – 100) – 5% 

Dodatkowe pomiary antropomentryczne (wykonywane w jednostkach specjalistycznych i w celach badan naukowych)

• pomiar obwodu ramienia w połowie długości (ang midarm circumference- MAC),
• pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ( triceps skin fold thickness-TSF),
• dynamometria ręczna,
• analiza składu ciała metodą bioimpedancji.

Ocena laboratoryjna 

Ocena laboratoryjna jest niezbędna w pogłębionej ocenie stanu odżywienia.

Ocenia stanu odżywienia a także przygotowaniu chorego do leczenia żywieniowego i jego monitorowaniu.

Badania laboratoryjne podstawowe- oznaczanie następujących parametrów:

• morfologia krwi obwodowej ze szczególnym uwzględnieniem całkowitej liczby limfocytów, 
• stężenie białka całkowitego i albuminy,
• glikemia,
• cholesterol całkowity i trójglicerydy,
• Na, K, Ca, Mg, P, Cl
• kreatynina, mocznik
• parametry ostrej fazy
• aspat,alat, GGTP,FA
• b.ogólne moczu

Badania laboratoryjne dodatkowe

• prealbumina
• transferryna

Badania obrazowe  są także wykorzystywane w ocenie stanu odżywienia.  Należą do nich-między innymi:

• ocena tkanki mięśniowej CT lub rezonansie magnetycznym
• densytometria

Uwaga-panel badań moze ulec znacznemu rozszerzeniu w zależności od stanu klinicznego pacjenta

1. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421. 
2. Mastalerz-Migas A, ZmarzłyA: Niedożywienie w grupie starszych dorosłych w praktyce lekarza rodzinnego - diagnostyka i leczenie Terapia 2007 R.15 nr 9 
3. Pertkiewicz M.Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego .Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, wyd. 1 
4. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 1.Występowanie, rozpoznanie Bruno Szczygieł, PZWL 2011.
5. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 2 PZWL 2012.
6. Zmarzły A, red : Niedożywienie ambulatoryjne w praktyce pielęgniarskiej.WSS im.J.Gromkowskiego.2013