NOWA KSIĄŻKA-NIEDOŻYWIENIE U DZIECI

Dobra wiadomość przed Świętami! Jest kolejna książka wydana w ramach "Programu Niedożywienie"
Emotikon smile

Z wielka przyjemnością oddaję w Państwa ręce kolejną pozycję edukacyjną wydaną w ramach programu ”Działania edukacyjne, profilaktyka, diagnostyka i leczenie niedożywienia u mieszkańców z terenu województwa dolnośląskiego w 2015 roku”, zrealizowano przy wsparciu finansowym Samorządu Województwa Dolnośląskiego.

Autorami rozdziałów są lekarze- pediatrzy, zajmujący się leczeniem dzieci z różnymi formami niedożywienia-praktycy, nauczyciele akademiccy, twórcy ośrodków zajmujących się leczeniem żywieniowym dzieci.

W publikacji znajdziecie Państwo przydatne informację na temat niedożywienia  i odwodnienia u dzieci , prowadzenia doustnej suplementacji pokarmowej, a także podstawowe informacje do tyczące leczenia żywieniowego w pediatrii.  

Obowiązkiem lekarza jest przeprowadzenie oceny stanu odżywienia pacjenta, ryzyka niedożywienia i rozpoczęcie terapii żywieniowej tak wcześnie jak to tylko jest możliwe. 

Mam nadzieję,że oddana w Państwa ręce publikacja będzie cennym źródłem wiedzy o niedożywieniu i metodach jego leczenia.

Korzystając z możliwości chciałam serdecznie podziękować Autorom -jednocześnie moim Nauczycielom, którzy od lat  dzielą się ze mną wiedzą i służą pomocą w leczeniu  niedożywionego dziecka.

Kontakt z Poradnią Żywienia Klinicznego WSS im J.Gromkowskiego we Wrocławiu email: niedozywienie@szpital.wroc.pl. 

Zapraszam wszystkich, którzy byli na szkoleniach z niedożywienia dzieci po odbiór bezpłatnego poradnika.

Świąteczne kontrowersje - co można, a czego nie można podać chorym? Część druga.

W Wigilie na wielu stołach królują ryby.

Ryby są zdrowe, oczywiście nie polecamy ryby maślanej, pangi czy ryb z niewiadomego źródła. Chorzy wymagający znacznego obostrzenia w diecie najlepiej będą tolerowali rybę przygotowaną na parze, duszoną, w galarecie, gotowane pulpety z ryby. Niestety nie zjedzą śledzia w cebuli, ale  wigilijne potrawy z karpia  i delikatna zupa rybna będą dla nich bardzo dobre.

Tradycyjne formy przygotowywania śledzi  (w których wykorzystuje się takie składniki i przyprawy jak cebula, ocet, śmietana, sól, ostre zioła,) a także  smażenie niestety mogą być przyczyną dyskomfortu w jamie brzusznej i złego samopoczucia. Jeśli pacjent jest w trakcie  rozszerzania diety można zaryzykować i zrobić sałatkę ze śledzia z jogurtem i tartym jabłkiem. Warto wiedzieć,ż e śledź, nawet solony, jeśli został wcześniej wymoczony w mleku, jest świetnym źródłem łatwo przyswajalnego białka i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

Delikatna zupa rybna i ryba w galarecie – polecam jak najbardziej!

Mak jest niestety ciężkostrawny, ale  każdy  chory znosi go nieco inaczej. Myślę, że odrobina  maku większości chorych nie zaszkodzi.

Owoce suszone są ciężkostrawne, ale można spróbować namoczyć je wcześniej w wodzie.

Świeże owoce są różnie tolerowane przez rekonwalescentów. Jeżeli chory długo nie jadł owoców, należy najpierw podać, te które lepiej tolerował przed chorobą.Unikajmy skórek i pestek. Dobrze tolerowanym owocem jest pieczone jabłko, czy duszony banan, ale w takiej formie szybko się znudzą. Należy próbować rozszerzenia  diety nie tylko o nowe owoce, ale zacząć od zmiany postaci przygotowania . Na przykładzie jabłka wygląda to tak jak na zdjęciu- najpierw podajemy duszone, przetarte, potem drobno starte, grubo starte i w końcu w kawałkach. 

W podobny sposób zachowujemy się z warzywami, oczywiście zaczynając od tych „lżejszych”, łatwiej strawnych (marchwi, cukinii be skóry, dyni, puree z pietruszki )

Ciasta wybierajmy lekkie, bez kremów, z mniejsza zawartością tłuszczu, no biszkopty, lekkie szarlotki.

Święta dla osoby chorej nie muszą oznaczać jedzenie nieprzyjemnych, mdłych potraw!!!!

Świąteczne kontrowersje - co można, a czego nie można podać chorym? Część pierwsza.

Nie ma jednej diety dla wszystkich i nie ma jednych zaleceń dla wszystkich pacjentów.

Co komu można, czego należy zabronić-to temat rzeka.

Pozwolę sobie na pewne uogólnienia , apelując do czytelnika, by w razie wątpliwości zapytać lekarza lub dietetyka o radę.

Poniższe rady przydadzą się  między innymi następującym osobom:

-chorym po zabiegu operacyjnym na przewodzie pokarmowym, którzy mają  już nieco rozszerzoną dietę i lekarz nie zalecił konkretnych ograniczeń i pacjent może rozszerzać dietę,

-większości pacjentom w trakcie leczenia onkologicznego( poza chorymi ze specjalnymi ograniczeniami w trakcie np. popromiennego zapalenia jelit, czy z powikłaniami po chemioterapii, lu w jej trakcie jeśli lekarz zakazał pewnych produktów),

-chorym wychodzącym z niedożywienia rozszerzającym dietę,

-pacjentom po ciężkich infekcjach bez uszkodzonego przewodu pokarmowego,

-seniorom, którzy mogą jeść różnorodnie,

-rekonwalescentom po urazach i operacjach,

-pacjentom mogącym jeść po długich pobytach szpitalnych.

Pamiętajmy - dietę rozszerzamy powoli, chorego obowiązuje umiar, pokarmy muszą być bardzo dobrze przeżuwane a nowe potrawy dodajemy do jadłospisu powoli, w niewielkich ilościach obserwując, czy nie wystąpią po nich dolegliwości.

Nie sposób omówić wszystkie dania , które przyrządzamy na Wigilię i pozostałe dni świąt.

Poniżej te, o które chorzy pytają mnie najczęściej. Pisałam już o tym w kilku poradnikach dla chorych i artykułach dla chorych onkologicznie.

Najwięcej emocji i niepokoju wzbudza w pacjentach przed świętami kilka składników pożywienia: grzyby, kapusta(szczególnie kiszona), fasola i groch, barszcz czerwony,mak, suszone owoce, orzechy, pestki, migdały, ryby (szczególnie smażone), ciasta, miód.

Czy nasi chorzy podopieczni mogą jeść te produkty?

Kapusta wbrew potocznej opinii nie zaszkodzi większości pacjentom. Oczywiście u części osób trzeba będzie kapustę kiszoną zastąpić ugotowaną słodką-białą. Często proszę by przed świętami zrobić choremu łazanki lub pierogi-delikatne, z odrobiną wypłukanej, długo gotowanej, dobrze rozdrobnionej kapusty, postnej, nie okraszonej tłuszczem. Zwykle pacjenci tolerują ją dobrze, a wielu z przyjemnością i bez problemów zje niewielką ilość pierogów z kapustą. 

Pacjentom po ciężkim chorobie nie podamy do pierogów niestety grzybów-ani świeżych, ani suszonych.

W miarę zdrowienia pacjenci będą mogli zjeść oczywiście pyszne polskie uszka-ale jeśli byli bardzo długo głodzeni, lub na drastycznej diecie trzeba te uszka troszeczkę „oszukać”-część grzybów zastąpić zmieloną gotowaną marchewką. Oczywiście dla osób bardzo chorych smażone grzyby będą przeciwwskazane.  

Niestety groch, fasola i inne strączkowe  a także  suszone śliwki  u pacjentów bezpośrednio po chemio– i radioterapii, szczególnie na jamę brzuszną,  a także  krótkotrwale po zabiegach operacyjnych są przeciwwskazane. Ale zamiast wigilijnej kapusty z grochem można ugotować kapustę z ziemniakami, co sprawdziło się u wielu moich chorych.

Nie ma powodu zakazywać większości chorych spożywania barszczu czerwonego , bez którego nie wyobrażam sobie Kolacji Wigilijnej, ale czasem warto złagodzić smak. Nie przyprawiamy go dużą ilością czosnku, pieprzu i nie dodajemy niestety grzybów.

Ciężkostrawny jest niestety mak i suszone owoce, choć jest to kwestia indywidualna, czasem warto eksperymentować-ale ze zdrowym rozsądkiem.  Jeśli chory nie jest cukrzykiem nie ma przeciwwskazań do podania do jedzenia miodu.

W kolejnym poście  parę słów o ciastach, rybach, mięsach i owocach:) oraz przepisy.

Choroba i Święta-jaka dieta?

Zbliżają się Święta  Bożego Narodzenia. Wielu z nas ma chorych bliskich i zadaje sobie pytanie-jak chorzy bliscy  mają jeść w święta....

Jak mają jeść seniorzy, chorzy po zabiegach operacyjnych, leczeni onkologicznie itd...

Pamiętajmy,że jedzenie  nie jest tylko źródłem składników odżywczych.

Oczywiście słusznie staramy się by nasi bliscy otrzymali odpowiednią ilość  wsyztskich niezbędnych w chorobiw skąłdników odzywczych, jednak jedzenie to nie jest tylko źródło białek, tłuszczy, węglowodanów, witamin oraz minerałów, które zapewniają organizmowi energię, budulec do naprawy tkanek, wzmacniają odporność, pomagają walczyć z zakażeniami czy nowotowrami, poprawiają gojenie ran. 

 Gotując dla chorych bliskich parowane, niezbyt smaczne i monotonne pokarmy zapominamy, że  jedzenie ma zapach, kolor, teksturę, smak. 

Pomyślmy jak czuje się chory zamkniety  wkaltce diety, pacjent, który ma jeść na siłę?

Dlaczego nie postarać się zmodyfikowac wigilijnych potraw tak, by mogli jeśc je wszyscy?

Wigilia to wspomnienia, tradycje, rodzina, szczęście...

Postarajmy się  by bliscy nam chorzy mieli wspaniałe święta!!!!

Pamietajmy,że jedzenie nie tylko odżywia, ale także  łączy ludzi, utrwala więzi, przekazuje tradycje. Celebrujmy wspólnie świąteczne posiłki.

 Podstawowe zasady, czyli jaka powinna być świąteczna dieta osoby chorej, mogacej jeść doustnie:

1. warto zachowac umiar, nie przejadac się, przestrzegac licby posiłków i ich prawidłowej wielkości,
2. należy zmodyfikowac przepisy tak, by dostosować je do zalecen lekarza/dietetyka,
3. dieta powinna zawierać ulubione potrawy chorego-ale pod jednym, ważnym warunkiem- po ich spożyciu pacjent nie ma niekorzystnych objawów(bólu, dyskomfortu, zgagi, biegunki, hiperglikemi),
4. kaloryczność jadłospisu należy dostosować do zapotrzebowania chorego na energię (u otyłych ja zmniejszyć, u niedożywionych w okresie realimentacji niskokaloryczny jadłospis należy stopniowo zwiększać sugerując się potrzebami chorego i tolerancją jadłospisu),
5. jeśli chory ma tak zwane szczególne problemy metaboliczne (na przykład rozchwianą cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, niewydolność wątroby, straty białka) należy dodatkowo zmodyfikować jadłospis
6. struktura i tekstura diety musi być dostosowana do możliwości chorego w obszarze gryzienia,żucia i połykania, cześć pacjentów będzie jadła posiłki w zwyczajowej formie, nie którzy będą wymagali diety miękkiej , półpłynnej czy zmiksowanej
7. warto rozłożyć posiłki na częstsze, ale mniejsze porcje
8. obróbka termiczna potraw może być bardzo różnorodna:  najczęściej potrawy dla chorych przygotowuje się, wykorzystując gotowanie, gotowanie na parze albo pieczenie w folii lub pergaminie, zdrową forma przygotowania jest garnek rzymski, szybkowar, czasem jednak można podać danie smażone czy pieczone z niewielką ilością tłuszczu. 
9. potrawy należy urozmaicać i serwować atrakcyjnie. Monotonne i mdłe posiłki nie zachęca do jedzenia.
10. niewielka ilość niskoprocentowych napojów alkoholowych (wino, piwo) jest dopuszczalna, o ile pozwoli na to lekarz i nie koliduje to z leczeniem (np. terapią onkologiczną czy antybiotykami- wtedy nawet małe ilość alkoholu może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia),
11. dostosujmy temperaturę potraw do potrzeb naszych podopiecznych,
12. spożywajmy posiłki wspólnie z chorymi bliskimi, nie fundujmy im samotności przy talerzu!!!!
13. karmiąc chorych wymagających pomocy nie speszmy się!
    

Nawet bardzo dietetyczny posiłek (jak  na zdjęciu) może być podany ładnie, estetycznie i smacznie.

Jest wiele przypraw, które możemy użyć do przygotowania potraw.

W kolejnych postach opiszę :

-łatwiej strawne modyfikacje dan wigilijnych ,

- sposoby karmienia obłożnie chorych,

-sposoby pojenia obłożnie chorych.

Oczywiście w przypadku wielu chorób zalecenia dietetyczne należy indywidualizować.

Nie zamykajmy chorych w klatce diety!

Od lat zajmuję się żywieniem chorego człowieka . Przez mój gabinet przewinęły się setki a może i tysiące chorych. Zmęczonych, rozczarowanych, cierpiących. Przerażonych chorobą, słabych i zdezorientowanych.

Choroba czasami spada na nas nagle , czasami atakuje skrycie i powoli.

Są badania, lekarze,szpitale, zabiegi, operacje...

Przepuszczony przez tryby zdehumanizowanej służby zdrowia pacjent z postawionym rozpoznaniem, przepisanym workiem leków, zaplanowanym zabiegiem, albo już po operacji bywa bardzo zdezorientowany w kwestii diety. 

Ma prawo do niewiedzy, obaw. 

Ma prawo nie wiedzieć co ma jeść. 

Czy zastanawialiście się jaką radę słyszy 80% dorosłych chorych po operacjach, pacjentów oddziałów gastrologicznych, seniorów, chorych onkologicznie , gdy pytają lekarza, pielęgniarkę , a często i dietetyka co mają jeść?

Większość trafiających do mnie pacjentów otrzymuje lakoniczne zalecenie diety łatwostrawnej. Czy słusznie?

Otóż nie. Dieta łatwostrawna, jak każda inna, ma swoje wskazania i jest dość ściśle określona. W przyszłości zamieszczę jej charakterystykę w osobnym poście.

To co zalecamy pacjentowi w kilku zdaniach (ma być niesłone, gotowane, drób, marchewka, pieczone jabłka, czerstwa bułeczka, odtłuszczone mleko itd.....) to nie jest dieta łatwostrawna. 

To bezmyślny , jałowy, niezbilansowany, obrzydliwy jadłospis, który prowadzi do niedoborów pokarmowych, niechęci do jedzenia, obniżenia nastroju. 

Zabiera radość ze spożywania pokarmów. 

Jest monotonny i niezdrowy.

Apeluję:

• nie zamykajmy chorych w klatce diety,
• dostosowujmy jadłospisy naszych chorych i bliskich do indywidualnych potrzeb i ograniczeń ,
• dbajmy o smaczny jadłospis, urozmaicony.
• zapobiegajmy niedożywieniu i izolowanym niedoborom pokarmowym.

Pacjent, nawet ciężko chory -ma prawo do przyjemności z jedzenia.

Ma to szczególny wymiar teraz, gdy zbliża się rodzinna Wigilia.

W następnym poście postaram się opisac jak mozna z ograniczeniami dietetycznymi jeść w świeta.

Zdrowe odżywianie. Czy istnieje idealna dieta?

Nie ma jednego, ujednoliconego jadłospisu dla wszystkich.  

Model żywienia zawsze należy mądrze indywidualizować dopasowując go do wieku, masy ciała, aktywności fizycznej, trybu życia, chorób, zażywanych leków, zwyczajów żywieniowych, preferencji smakowych.  Inaczej żywią się "mięsożercy", inaczej wegetarianie, weganie, laktoowowegetarianie.....

Można mnożyć diety, jadłospisy, zwyczaje kulinarne. Tysiące mniej lub bardziej wartościowych testów sugerują co jeść, co jest zdrowe, co nie..

Niemały wpływ na to co bierzemy do ust ma nie tylko nasze pochodzenie, kultura, nawyk, ale też lęki, mody, opinie celebrytów, wypowiedzi milionów doradców żywieniowych.

Niezależnie od tego , jaki zdrowy model żywienia wybierzemy- istnieją  pewne zasady, które dotyczą niemal wszystkich. Oczywiście diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach-ale o tym w przyszłości!

Pamiętaj:

1. Planuj zdrowo swoje  posiłki. 
2. Spożywaj różnorodne pokarmy, dbając o urozmaicenie diety
3. Gryź i przeżuwaj powoli, długotrwale.Nie spiesz się. Jeśli masz z tym problem- poradź się lekarza.
4. Wybieraj właściwie między poszczególnymi grupami pokarmów (wymienianymi m.innymi w Piramidzie Żywienia lub innych wzorcach żywienia)
5. Zachowaj równowagę między przyjmowanym pożywieniem a wysiłkiem fizycznym. 
6. Bądź aktywny fizycznie dla zdrowia.
7. Dbaj o wartość odżywczą pokarmu, tak , aby dostarczyć swojemu organizmowi prawidłową ilość pełnowartościowego białka, węglowodanów (w tym błonnika), energii, witamin ,minerałów, pierwiastków śladowych, wody.
8. Ograniczaj cukier, niezdrowe tłuszcze, sól, alkohol
9. Zwracaj uwagę na prawidłową wielkość porcji pokarmu - nie przejadaj się, nie podjadaj, nie przegryzaj.
10. Kontroluj masę ciała-niezamierzone chudniecie i tycie jest objawem złym i niepokojącym.
11. Dbaj o odpowiednią ilość płynów. 
12. Wątpliwości wyjaśnij z lekarzem lub dietetykiem.

Kilka słów o naszych pokarmach

Produkty zbożowe ( m.inymi: pszenica, kukurydza, owies, gryka, jęczmień, ryż , żyto i zrobione z nich pożywienie) są źródłem złożonych węglowodanów i błonnika. Zawierają m.in. żelazo, witaminę E, witaminy z grupy B (kwas pantotenowy, kwas foliowy, niacyna, tiamina i ryboflawina). Codziennie człowiek powinien spożywać 6 do 11 porcji produktów zbożowych. Jedna porcja to: 1 kromka chleba (50g), najlepiej ciemnego, 1 bułka - 50g, gotowany ryż -1 filiżanki (lub 30g suchego), makaron - 1 filiżanki (lub 30g suchego), płatki zbożowe -1 filiżanki (30g), gotowane kasze (wszystkie - 1/2 filiżanki (30 g suchej).

Warzywa  dostarczają witamin (A, C, E, K, B1, B2, B6, H), błonnika, wielu mikroelementów (wapnia, żelaza i magnezu) i wody. Codziennie człowiek powinien spożywać 3 - 4 porcje warzyw. Jedna porcja to: gotowane warzywa - 1 filiżanka, krojone, surowe warzywa 1 filiżanka, surowe, liściaste warzywa - 1 filiżanka, soki z warzyw -3 filiżanki.

Owoce zawierają różne witaminy (najwięcej C i A), a jedzone ze skórką - błonnik. Zawierają sporo wody. Codziennie należy jeść 2 porcje owoców. Wielkość jednej porcji: 1 średni świeży owoc (1 filiżanka), 1 grejpfrut, 1 filiżanka owocu konserwowego lub gotowanego, 3/4 filiżanki soku owocowego,  rodzynki lub owoc suszony 1 filiżanka.

Mleko i przetwory mleczne są źródłem wapnia, witaminy D, białka, potasu, witaminy A, witaminy B12, ryboflawiny, niacyny i fosforu. Liczba potrzebnych porcji to wg różnych źródeł 1 do 4 dziennie. Wielkość jednej porcji to: mleko 1 filiżanka, jogurt 1 filiżanka, ser 50-60 g, wiejski ser 1/2 filiżanki, budyń 1/2 filiżanki, lody 1 filiżanka. Jeśli rezygnujesz z mleka i produktów mlecznych zastąp je mądrze produktami, które dostarczą Ci wszystkich niezbędnych składników odżywczych.

Mięso i inne produkty pochodzenia zwierzęcego i roślinnego są źródłem białek , żelaza, niacyny , tłuszczy , tiaminy i wielu innych skłądników. Jest to: wołowina, wieprzowina,królik, dziczyzna, drób, ryby, chude wędliny, warzywa strączkowe( fasola biała, fasola czerwona, soczewica, groch łuskany, tofu, soja, cieciorka, ciecierzyca) jaja, każdy rodzaj orzechów. Porcja to 100 g mięsa czy drobiu, 2 jajka, 100 g ryb lub wędlin, 40 g suchej fasoli. Powinniśmy spożywać 2 porcje dziennie tych produktów dziennie., minimum dwa razy w tygodniu ryby, unikać tłustych czerwonych mięs. Jeśli nie jesz mięsa, dbaj o dobry dowóz białek z innych, urozmaiconych źródeł.

Inne... Tłuszcze,  słodycze, chipsy ,słone przekąski, napoje gazowane, kawa i herbata, alkohol oraz cała żywność fast-food to żywność nie zdrowa, wysokokaloryczna. Ilość posiadanych przez nie kalorii przewyższa ich wartość odżywczą. Trzeba spożywać je w umiarkowanych dawkach jako ewentualny dodatek, a nie podstawę pożywienia. 

Płyny. Pamiętaj o wodzie ! Jest integralną częścią naszego żywienia.

Żywienie w chirurgii onkologicznej-wstęp

Ocena stanu odżywienia chorego powinna odbyć się przed każdym zabiegiem chirurgicznym, także chirurgii onkologicznej.

Zawsze proś lekarza przez zabiegiem by ocenił Twój stan odżywienia!!!!!!!!

Wielu chorych, szczególnie podających w wywiadzie redukcję masy ciała, będzie wymagało przygotowania do zabiegu operacyjnego. 

Interwencja żywieniowa może być rożna w różnych przypadkach:

• żywienie drogą doustną lub z wykorzystaniem doustnej suplementacji pokarmowej pozwala  uzyskać dobry efekt u pacjentów, którzy nie mają kłopotów z gryzieniem, połykaniem, trawieniem, wchłanianiem.
• żywienie tak zwane sztuczne-dojelitowe lub pozajelitowe będzie stosowane jeśli chory nie może się odżywiać droga naturalną.

Odpowiednie przygotowanie żywieniem/leczeniem żywieniowym w chirurgii onkologicznej dotyczy wielu chorych:

• chorych z nowotworem, bez niedożywienia,  planowanych do dużego zabiegu operacyjnego w zakresie jamy brzusznej (jest to przygotowanie np. poprzez przyjmowanie specjalistycznych, indywidualnie dobranych odżywek 7-dni przez operacją),
• chorych niedożywionych przed  dużymi operacjami  ( np. jest to przyjmowanie specjalistycznych, indywidualnie dobranych odżywek  lub zastosowanie leczenia żywieniowego 10-14 dni przez operacją),
• chorych z komplikacjami pooperacyjnymi , trudno gojącymi się ranami, zakażeniami okołooperacyjnymi (odżywki doustne jeśli to możliwe lub leczenie żywieniowe),
• pacjenci skrajnie niedożywieni mogą wymagać przygotowania dłuższego-miesięcznego, nie należy się obawiać,ze taki okres czekania zniweczy szanse na wygranie walki z rakiem. Wręcz przeciwnie!

PAMIĘTAJ: Dobre przygotowanie żywieniowe do zabiegu operacyjnego poprawia rokowanie, mniejsza liczbę powikłań, przyspiesza zdrowienie i umożliwia szybsze zastosowanie innych metod leczenia.

Istnieje wiele sytuacji klinicznych , w których po leczeniu operacyjnym nowotworu są wskazania do zmiany sposobu żywienia.

Są to np.

-stany po operacjach nowotworów jamy ustnej, gardła ,szyi, przełyku (pacjenci mogą przejściowo lub długotrwale wymagać diety półpłynnej lub płynnej, odzywek w płynie, niektórzy będą odżywiani dojelitowo za pomocą zgłębników nosowo-żołądkowych lub gastrostomii)

-stan po resekcji  żołądka (pacjenci wymagają m.innymi,częstych, bardzo powoli gryzionych posiłków, a w niektórych przypadkach suplementacji witamin)

-stany po resekcji jelita (w zależności od zakresu operacji, długości wyciętego odcinka, obecności lub nie stomii pacjenci wymagają indywidualizacji żywienia).

Pacjenci, którzy  po operacji nie mogą się odżywiać z wykorzystaniem przewodu pokarmowego np. z powodu niedrożności jelit, zespołu krótkiego jelita, przetok, ciężkiej postaci popromiennego zapalenia jelit będą żywieni pozajelitowo-czasami do końca życia.

Szczególne sytuacje żywieniowe w chirurgii onkologicznej omówię w przyszłości.

Dysfagia

Dysfagia jest objawem wielu jednostek chorobowych polegającym na utrudnieniu przechodzenia pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka. Może być objawem stałym lub przemijającym.Zaburzenie połykania może dotyczyć  każdej z osobna, lub wszystkich faz aktu połykania (ustnej-dowolnej, gardłowej i przełykowej (odruchowych).

Epidemiologia.Etiologia.

Zaburzenia połykania są częste w populacji chorych dorosłych, występują  u 7–10% populacji  powyżej 50. roku życia, w tym u  25% hospitalizowanych pacjentów,40% osób przebywających w DOS i ZOL i 30 do 70% chorych onkologicznych.Są jednostki chorobowe w których problemy z połykaniem występują szczególnie często (m.innymi 34% chorych ze stwardnieniem rozsianym ma ten problem, 28% chorych z miastenią, do 40% chorych z łagodnym zwężeniem przełyku, 50% pacjentów z chorobą Parkinsona, chorzy z guzami twarzoczaszki i mózgu, zapaleniem przełyku, stwardnieniem zanikowym bocznym). Główną przyczyną zaburzeń połykania jest udar mózgowy.

U 20-30% chorych z chorobą nowotworową występują zaburzenia połykania, które mają wiele przyczyn( spowodowane nowotworem, osłabieniem,leczeniem nowotworu).

Rodzaje dysfagii.

W przypadku zaburzenia przechodzenia pokarmu do przełyku mówimy o dysfagii ustno-gardłowej. Występuje ona w następujących schorzeniach: urazy i choroby ośrodkowego układu nerwowego, udar mózgu, stwardnienie rozsiane, guzy pnia mózgu,SLA,neuropatie obwodowe,guzy głowy i szyi, zabiegi operacyjne w tym obszarze,choroby mięśni: dystrofia, miastenia,nowotwory i stany zapalne jamy ustnej i gardła, rak języka.

Dysfagia przełykowa (zaburzenie przechodzenia pokarmu przez przełyk) występuje w chorobach wywołujących zwężenia przełyku (blizny oparzeniowe, nowotwory,ciała obce ,stany kurczowe przełyku w przebiegu nerwicy, achalazja wpustu, ucisk z zewnątrz, zapalenia, owrzodzenia przełyku).

Dysfagia może być czynnościowa(np. w nerwicach) i organiczna (np.nowotwory)

Częste objawy dysfagii to:

• kula w przełyku, za mostkiem (globus histericus),
• dławienie, ucisk-w gardle, za mostkiem,drapanie w gardle,
• suchy kaszel pojawiający podczas posiłku,łzawienie,
• uczucie zatrzymania pokarmu, odruchy wymiotne,
• rozpieranie, odynofagia (ból podczas przełykania)
• regurgitacje,
• odbijania, krztuszenie się,
• niedożywienie,
• nawracające zapalenia płuc

Zaburzenia połykania trwające w czasie prowadzą do zachłystowych zapaleń płuc,odwodnienia,osłabienia, redukcji masy ciała i niedożywienie. Cicha aspiracja treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego oraz postępujące niedożywienie są bardzo częstymi i częstymi następstwami dysfagii.

W diagnostyce zaburzenia połykania, poza diagnostyką schorzenia zasadniczego, wykorzystuje się  testy logopedyczne,próby karmienia przez dietetyka, neurologopedę ( z obserwacja połykania), fluoroskopię, manometrię przełyku, badanie endoskopowe, neurologiczne, tomografię komputerową i inne.

Właściwe postępowanie pozwala zdiagnozować przyczynę zaburzeń połykania, leczyć chorobę zasadniczą lub stosować postępowanie objawowe a także właściwie zapalnować wsparcie żywieniowe u chorych.

Leczenie zaburzeń połykania zależy od przyczyny wywołującej dysfagię. O ile to możliwe zawsze staramy się zastosować leczenie przyczynowe (m.innymi.leczenie grzybicy ,czy zapalenia przełyku,leczenie guza przełyku-radykalne lub objawowe, leczenie choroby neurologicznej, endoskopowe leczenie zwężenia przełyku,protezowanie przełyku i inne). Na uwagę zasługuje rehabilitacja połykania która powinna być wdrażana jak najwcześniej. Pacjent z zaburzeniem połykania powinien pozostawać pod stałą opieką rehabilitanta, neurologopedy i dietetyka. Równocześnie stosujemy leczenie objawowe oraz odpowiednie do stopnia zaburzeń połykania wsparcie żywieniowe.

Wsparcie żywieniowe w zaburzeniach połykania. 

Przewlekłej dysfagii towarzyszy postępujące osłabienie, chudnięcie ,odwodnienie. Duża część pacjentów zachłystuje się w czasie posiłków i cierpi na nawracające infekcje układu oddechowego.

W łagodniejszych przypadkach  dysfagii trwałej i w części  dysfagii przemijających (zapalenie jamy ustnej, zapalenie przełyku, popromienne, zapalenie przełyku, ostry refluks) zaleca się pacjentom stosowanie pożywienia o odpowiedniej gęstości. Zlecamy  miękkie, papkowate, gęste płynne posiłki o jedwabistej konsystencji . Mają konsystencję miodu, soku przecierowego, puree-taką, która chory przełyka najłatwiej. Należy wykorzystać możliwość zastosowania do potraw płynnych i płynów  preparatów zagęszczających (np. z maltodekstryną). Pożywienie musi być kompletne i zbilansowane, a dieta musi zawierać odpowiednią ilość płynów.

O ile pokarm naturalny nie zapewnia pacjentowi stosowanej do potrzeb podaży wszystkich składników odżywczych należy zastosować doustną suplementację pokarmową dietą przemysłową kompletną pamiętając by te odżywki także odpowiednio zagęścić ( maltodekstryną lub mieszajac z gęstym pożywieniem). W osobnym poście omówię preparaty do zagęszczania połykania.

Pacjenci z postępująca dysfagią i afagią będą wymagali okresowego żywienia dojelitowego  przez zgłębnik dożoładkowy/dojelitowy  lub żywienia przez gastrostomię, mikrojejunostomię, jejunostomię, w tym żywienia domowego. Przy kwalifikacji do terapii żywieniowej należy, zgodnie z zasadami sztuki, brać pod uwagę wszystkie wskazania i przeciwwskazania. Szczególnie wiele problemów  natury etycznej towarzyszy kwalifikacji i prowadzeniu leczenia żywieniowego u chorych z zaburzeniami połykania w przebiegu zaawansowanej choroby nowotowrowej czy demencji starczej.

Odpowiednio wczesne zastosowanie interwencji żywieniowej znacznie zwiększa skuteczność leczenia schorzenia podstawowego oraz pozwala zapobiega rozwojowi niedożywienia.

Wszystkich zainteresowanych tematem odsyłam z przyjemnością na stworzoną przez 

dr Annę Czernuszenko wspaniałą stronę edukacyjną poświęcona dysfagii:

www.polykanie.pl

1. Aslam M,Vaezi MF.Dysphagia in the elderly.Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013 Dec;9(12):784-95. 
2. Dobrzyński P., Chęciński P. Zaburzenia połykania (dysfagia). Terapia 2001; 1: 35–38. 
3. Ashby M.A. i wsp. Percutaneous gastrostomy as a venting procedure in palliative care. Palliative Medicine 1991; 5:147–150.
4. McCamish M.A., Crocker N.J. Enteral and parenteral nutrition support of terminally ill patients: practical and ethical perspectives. The Hospice Journal 1993; 9: 107–129.
5. Moran B.J., Frost R.A. Percutaneous endoscopic gastrostomy in 41 patients: indications and clinical outcome. Journal of the Royal Society of Medicine 1992; 85: 320–321. 35. 

Odżywianie w trakcie radioterapii

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące w walce z nowotworem-dokładniej niszczy promieniowaniem komórki guza. W specjalnych urządzeniach wytwarza się promieniowanie jonizujące i napromienia określone miejsce w ciele chorego. Jest to precyzyjna i skomplikowana metoda leczenia, stosowana przez specjalistów- lekarzy radioterapeutów.

W zależności od napromienianego miejsca (głowa, szyja, klatka piersiowa,śródbrzusze, miednica mniejsza) mogą niestety wystąpić różne problemy z odżywianiem. Mimo znacznej precyzji z jaką planowana i przeprowadzane jest radioterapia  oraz jej nowoczesnych technik  nie da się całkowicie uniknąć uszkodzenia zdrowych tkanek w miejscu naświetlania- w tym błony śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku,żołądka czy jelit. 

Zwykle lekarz prowadzący radioterapię zaleca choremu dość oszczędzający tryb życia, częsty odpoczynek, odpowiednią pielęgnację napromienianego miejsca. 

Niestety w trakcie radioterapii   może wystąpić szereg objawów wpływających na żywienie.

Radioterapia nowotworów twarzoczaszki i szyi często skutkuje takimi objawami jak:

• zmiany skóry szyi,
• suchość w jamie ustnej (z powodu obniżonego wydzielania śliny),
• trudności w połykaniu gęstej śliny, pokarmów,
• ból przy gryzieniu i połykaniu z powodu zapalenia śluzówek,
• zmiana lub utrata smaku,
• obniżony apetyt, chudniecie

Odżywianie bywa utrudnione, pacjentom zaleca się :zwiększenie ilości obojętnych płynów, popijanie w trakcie jedzenia, używanie preparatów sztucznej śliny dostępnych w aptece bez recepty, dużej ilości płynów i popijanie przy jedzeniu . Należy unikać żywności gorącej i bardzo zimnej, ostrej, kwaśnej-jest drażniąca i nasila dolegliwości. Sam jadłospis musi być wysokokaloryczny i odżywczy, by pokryć zapotrzebowanie chorego na składniki odżywcze. 

U  znacznej części chorych należy przygotowywać posiłki płynne, gęste, o jedwabistej teksturze, warto wspomóc się specjalistycznymi odżywkami, których jest coraz więcej na rynku. W przyszłości opiszę moim zdaniem najlepsze preparaty.

Jeżeli objawy z powodu radioterapii lub umiejscowienia guza uniemożliwiają połykanie należy rozważyć założenie gastrostomii odżywczej w celu czasowego lub długotrwałego żywienia dojelitowego pacjenta.

Radioterapia guzów jamy brzusznej i miednicy mniejszej może wywołać takie objawy jak:

• ból brzucha, wzdęcia, odbijania,
• zgaga,
• biegunka.

Biegunka jest zwykle niepokojąca i wymaga zmian w sposobie odżywiania. Szczególnie niebezpieczne są liczne stolce z domieszką śluzu i świeżej krwi. Takie objawy należy pilnie zgłosić lekarzowi.

W przypadku biegunek zaleca się pacjentowi czasowo jadłospis pozbawiony glutenu i produktów mlecznych ze znacznym ograniczeniem błonnika (dieta bezresztkowa lub ubogoresztkowa).Znacznemu ograniczeniu ulega spożywanie owoców i warzyw -tylko gotowane, najlepiej rozdrobnione i przecierane. Źródłem energii powinien być ryż, makaron, ziemniaki. Mięso i ryby powinno być gotowane. Nie ma przeciwwskazań do spożywania jaj. Źle tolerowane będą warzywa strączkowe i kapustne.Dieta powinna zawierać zdrowe tłuszcze. Należy pić wodę i herbatki. Nie wolno stosować ostrych przypraw, napojów gazowanych , soków. Dietę należy zawsze indywidualizować po  konsultacji z lekarzem. W wielu przypadkach będzie konieczne zastosowanie specjalistycznych odżywek (doustna suplementacja pokarmowa)

W ciężkich przypadkach popromiennego uszkodzenia jelit  konieczna może być hospitalizacja i zastosowanie żywienia pozajelitowego.