Domowe żywienie dojelitowe pacjentów dorosłych

Nakładem wydawnictwa Continuo Ukazała się druga w serii pozycja dotycząca domowego leczenia żywieniowego.

Żywienie dojelitowe przez  to podaż wszystkich substancji odżywczych :

• energii, 
• białka, 
• elektrolitów, 
• pierwiastków śladowych 
•  witamin
• wody w specjalnych odżywkach (dietach przemysłowych), tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny (jeść) ze względu na charakter choroby podstawowej lub wtórne do choroby podstawowej niedożywienie do światła przewodu pokarmowego przez zgłębniki dojelitowe (sondy enteralne, gastrostomie, mikrojejunostomie, PEGi)

Wielu pacjentów otrzymuje żywienie dojelitowe także w warunkach domowych, w hospicjach, zakładach opiekuńczo-leczniczych.

Mam nadzieję,że książka pomoże personelowi medycznemu w codziennej pracy.

Dedykujemy ją naszemu nauczycielowi i mistrzowi-profesorowi Markowi Pertkiewiczowi.

Dysfagia-część II

Objawy dysfagii

Objawy zaburzeń połykania są bardzo różnorodne. Ważne jest by przy wystąpieniu któregokolwiek z nich u chorych z grupy ryzyka rozpocząć diagnostykę i leczenie. 

Do objawów dysfagii  należą między innymi:

• chrypka 
• czkawka 
• trudności w formowaniu kęsa pokarmowego,
• trudności w rozpoczęciu i kontynuacji połykania,
• regurgitacje,
• kaszel , szczególnie suchy pojawiający się w trakcie posiłku,
• zachłystywanie się w trakcie połykania
• zgaga 
• odynofagia czyli ból przy przełykaniu,
• uczucie zatrzymania posiłku w trakcie połykania
• uczucie ciłaa obcego w przełyku ( tzw kula w przełyku, za mostkiem )
• dławienie i ucisk-w gardle przy przełykaniu
• za mostkiem,drapanie w gardle,
• łzawienie, katar w trakcie posiłku
• odruchy wymiotne
• zmiana nawyków żywieniowych (unikanie przez pacjenta tych pokarmów, które trudniej przełknąć)
• postępujące niedożywienie
• nawracajace zakażenia układu oddechowego w przebiegu cichych aspiracji pokarmu do drzewa oskrzelowego.

Aspiracja treści pokarmowej

Aspiracja, czyli przedostanie się zawartości jamy ustnej do dróg oddechowych poniżej fałdów głosowych występuje fizjologicznie u zdrowych osób (np. u 45% zdrowych dorosłych w trakcie snu albo sporadycznie podczas spożywania posiłku). Osoby te mają jednak sprawne mechanizmy chroniące drogi oddechowe , co gwarantuje szybkie wydalenie zaaspirowanej treści. Niestety u pacjentów z zaburzeniami połykania  mechanizmy te są zaburzone. U wielu do chodzi do cichych aspiracji lub objawowych aspiracji prowadzących do ciężkich nawracajacych infekcji ukłądu oddechowego. Jest to duży problem, w retrospektywnych badaniach seniorów z udarem mozgowym stwierdzono takie patologiczne aspiracje nawet w 50% przypadków, a połowa z nich to były właśnie ciche aspiracje. 

Właściwa diagnostyka dysfagii, postępowanie neurologopedyczne, odpowiednie techniki karmienia do leczenia żywieniowego włącznie, zapobiegają zachłystowym zapaleniom płuc.

Niedożywienie w zaburzeniach połykania

Zaburzenia połykania prowadzą do zmniejszenia przyjmowania codzienniej racji pokarmowej, a nawet-w przypadku cieżkiej dysfagii całkowicie uniemożliwiają jedzenie i przyjmowanie płynów.

Skutkiem tego jest głodzenie, czyli stan niedoboru pokarmu , a więc sytuacja w której organizm zmuszony jest do zużywania własnych tkanek jako zapasów energetycznych, oraz źródła niezbędnych białek. W różnym czasie, w zależności od stopnia niedoboru pożywienia (w stosunku   do zapotrzebowania metabolicznego) organizm niedożywionego chorego „zjada” tkankę tłuszczową, mięśnie i pozostałe tkanki. Zahamowany zostaje proces powstawania nowych komórek i procesy naprawcze. W miarę głodzenia powstają wielonarządowe zaburzenia metaboliczne i immunologiczne. Śmierć niedożywionego pacjenta następuje średnio po utracie przez chorego 30% -50% wyjściowej masy ciała. 10 do 30% dorosłych pacjentów opieki ambulatoryjnej i od 20 do 70% pacjentów leczonych stacjonarnie (szpitale, ośrodki rehabilitacyjne, zakłady opiekuńczo-lecznicze) prezentuje w trakcie różnych chorób, w tym schorzeń przebiegających z dysfagią,  pogorszenie stanu odżywienia.  Przedłużające się głodzenie nieuchronnie prowadzi do wyniszczenia i śmierci. 

Zgodnie z zaleceniami europejskich i światowych towarzystw żywieniowych o ryzyku niedożywienia/niedożywieniu  mówimy gdy stwierdzamy u chorego niezamierzoną utratę ponad 10 % masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy lub BMI poniżej 20 kg/m2 i utratę ponad 5%  masy ciała w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy. Znaczne ryzyko niedożywienia występuje w sytuacji gdy towarzyszy temu brak spożycia pokarmów lub przewidywany brak spożywania pokarmów przez okres dłuższy niż 5 dni. Niestety brak jednoznacznej definicji, a klasyfikacja niedożywienia oparta na wskaźniku masy ciała nie jest najlepsza, ponieważ nie bierze pod uwagę niedożywienia u otyłycch, które jest bardzo dużym problemem klinicznym.

U chorych dorosłych z zaburzeniami połykania zwykle występuje  powolny, długotrwały braku substancji odżywczych , a wiec niedożywienie typu marasmus, dla którego typowy jest proporcjonalny brak wszystkich składników odżywczych i wychudzenie. W początkowych stadiach tego typu niedożywienia  pacjenci mają często prawidłowe badania laboratoryjne, a niedokrwistość i obniżenie białka w surowicy krwi pojawia się bardzo późno. 

U pacjentów z dysfagią rzadziej występuje występuje niedożywienie białkowe ostre-typu kwashiorkor, które jest efektem ostrego braku białka w pożywieniu . Kwashiorkor przebiega z uszkodzeniem  wątroby, hipoproteinemią, hipoalbuminemią obrzękami, wodobrzuszem, dodatnimi parametrami stanu zapalnego. Jest charakterystyczne np. dla otyłych z ciężkimi, gwałtownie przebiegającymi zakażeniami, dla pacjentów septycznych, chorych z zakażeniami po ciężkich urazach. Może się nakładać na niedożywienie typu marasmus i wtedy rozpoznajemy u pacjenta niedożywienie typu mieszanego (chorzy mają niedowagę, odbiałczenie, upośledzoną odporność). Niedożywienie wynikające z braku substancji odżywczych i wpływu nowotworu na organizm-zespół kacheksja-anoreksja jest charakterystyczne dla chorych onkologicznych i ono takze może wystąpić u pacjentów z dysfagią.

Istotnym niedoborem u chorych jest niedobór tiaminy-witaminy B1 występujący u wszystkich chorych niedożywionych. 
Wszystkich zainteresowanych tematem odsyłam z przyjemnością na stworzoną przez dr Annę Czernuszenko wspaniałą stronę edukacyjną poświęcona dysfagii: www.polykanie.pl

Piśmiennictwo

1. Achem SR, DeVault KR. Dysphagia in aging. J Clin Gastroenterol. 2005;39:357-371
2. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition. 2000; 16:590-593. Baldwin C, Parson TJ. Dietary advice and nutrition supplements in the man- agement of illness - related malnutrition: a systematic review. Clin. Nutr. 2004;23:1267-1279
3. Aslam M,Vaezi MF.Dysphagia in the elderly.Gastroenterol Hepatol 2013 Dec;9(12):784-95. 
4. Dobrzyński P., Chęciński P. Zaburzenia połykania (dysfagia). Terapia 2001; 1: 35–38. 
5. SobotkaL.Podstawy żywienia klinicznego red. wyd. pol. Teresa Korta, Małgorzata Łyszkowska Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1. Spodaryk M., Paluszkiewicz P.: Praktyczne aspekty leczenia żywieniowego. Wyd. UJ. Kraków. 2008. oratoryjne. In Vitro Explorer 2007, 6, 25-30.
6. Szczygieł B. Niedożywienie związane z chorobą. Zapobieganie. Leczenie. PZWL, 2012.
7. Szczygieł B. Niedożywienie. Niedożywienie związane z chorobą. Występowanie. Rozpoznawanie. PZWL, 2011, 9-18.

Szczegółowa ocena stanu odżywienia -podstawy

Szczegółowa ocena stanu odżywienia pacjenta przeprowadzana jest przez lekarza.  Mniej dokładną ocenę może przeprowadzić  pielęgniarka, dietetyk, rehabilitant.

Obejmuje ona

• wywiad chorobowy
• wywiad żywieniowy
• badanie fizykalne
• badania antropometryczne
• badania laboratoryjne
• badania obrazowe

Wywiad  chorobowy – szczególnie uwagę należy zwrócić na:

• schorzenie zasadnicze i choroby towarzyszące, szczególnie prowadzące do niedożywienia, 
• zmniejszenie przyjmowania posiłków, 
• redukcję masy ciała, utratę apetytu, 
• dolegliwości towarzyszące jedzeniu, 
• schorzenia gorączkowe, przewlekłe, farmakoterapię. 
• hospitalizacje-w tym wielokrotne
• zabiego operacyjne, w tym reoperacje
• samotność, niepełnosprawność, warunki socjalne i rodzinne

Wywiad żywieniowy – oceniający ilość i skład posiłków, pite płyny, apetyt. Szczególnie należy zwracać uwagę na zmniejszanie się porcji pożywienia, okresy głodzenia. Należy oszacować wartość odżywczą jedzenia pacjenta i odpowiedzieć na pytanie czy chory zaspokaja swoje potrzeby pokarmowe w wystarczającym stopniu. Idealnie jeśli wykona go specjalista dietetyk. W przypadku braku możliwości dokładnej oceny jadłospisu należy oszacować jaką część posiłków spożywa chory. Warto zwrócić uwagę na zwyczaje żywieniowe i preferencje smakowe.

Badanie fizykalne – kompleksowe , ze szczególnym zwróceniem uwagi na:  niedowagę, zaniki mięśni i tkanki podskórnej, zapadnięte powłoki brzuszne, bladość skóry, kruchość i łamliwość paznokci, przerzedzone owłosienie w miejscach typowych, zapadnięte oczy, otępienie, bradykardię, hipotonia, nitkowate tętno, obniżoną temperaturę które  są częstymi objawami niedożywienia. 

Badania i obliczenia antropometryczne .

Podstawowe pomiary antropometryczne 

A.Wskażnik masy ciała-BMI( ang . body mass index)

• BMI=masa ciałą (kg)/iloczyn wzrostu(m2)

interpretacja wskaźnika BMI:

otyłość III stopnia BMI otyłość II stopnia BMI od  otyłość I stopnia BMI od  nadwaga BMI od  prawidłowa masa ciała BMI od  prawdopodobne niedożywienie niedożywienie BMI mniejsze od 18

> 40, 35 do 39,9 30 do 34,9 25 do 29,9 20 do 24,9 BMI od 18  do 20

B.obliczanie % należnej masy ciała (niedożywienie rozpoznaje się poniżej 85%-90% masy należnej)

• dla kobiet : (wzrost w cm – 100) – 10%
• dla mężczyzn : (wzrost w cm – 100) – 5% 

Dodatkowe pomiary antropomentryczne (wykonywane w jednostkach specjalistycznych i w celach badan naukowych)

• pomiar obwodu ramienia w połowie długości (ang midarm circumference- MAC),
• pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ( triceps skin fold thickness-TSF),
• dynamometria ręczna,
• analiza składu ciała metodą bioimpedancji.

Ocena laboratoryjna 

Ocena laboratoryjna jest niezbędna w pogłębionej ocenie stanu odżywienia.

Ocenia stanu odżywienia a także przygotowaniu chorego do leczenia żywieniowego i jego monitorowaniu.

Badania laboratoryjne podstawowe- oznaczanie następujących parametrów:

• morfologia krwi obwodowej ze szczególnym uwzględnieniem całkowitej liczby limfocytów, 
• stężenie białka całkowitego i albuminy,
• glikemia,
• cholesterol całkowity i trójglicerydy,
• Na, K, Ca, Mg, P, Cl
• kreatynina, mocznik
• parametry ostrej fazy
• aspat,alat, GGTP,FA
• b.ogólne moczu

Badania laboratoryjne dodatkowe

• prealbumina
• transferryna

Badania obrazowe  są także wykorzystywane w ocenie stanu odżywienia.  Należą do nich-między innymi:

• ocena tkanki mięśniowej CT lub rezonansie magnetycznym
• densytometria

Uwaga-panel badań moze ulec znacznemu rozszerzeniu w zależności od stanu klinicznego pacjenta

1. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421. 
2. Mastalerz-Migas A, ZmarzłyA: Niedożywienie w grupie starszych dorosłych w praktyce lekarza rodzinnego - diagnostyka i leczenie Terapia 2007 R.15 nr 9 
3. Pertkiewicz M.Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego .Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, wyd. 1 
4. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 1.Występowanie, rozpoznanie Bruno Szczygieł, PZWL 2011.
5. Szczygieł B Niedożywienie związane z chorobą 2 PZWL 2012.
6. Zmarzły A, red : Niedożywienie ambulatoryjne w praktyce pielęgniarskiej.WSS im.J.Gromkowskiego.2013

Odżywianie po resekcji żołądka-informacje dla pacjentów. Doustne odżywki po resekcji zołądka.

Poniższy tekst napisałam wspólnie z dr n.med Elżbietą Koczur-Szozdą . Został on wydany w formie ulotki dla pacjentów w ramach "Programu Niedożywienie".

Jaka jest rola żołądka w odżywianiu?

Składniki odżywcze, które spożywamy z pokarmem, muszą przejść kolejne etapy przetwarzania w przewodzie pokarmowym, by mogły być wykorzystane dla budowy i energii naszego organizmu.

Żołądek jest najszerszą częścią przewodu pokarmowego, do której trafia pokarm. Pokarm jest tu rozdrabniany i mieszany z sokiem żołądkowym,  ma to na celu  przygotowanie pokarmu dla jelita cienkiego, ponieważ w jelicie cienkim zachodzą dalsze procesy trawienia i   wchłanianie składników odżywczych

Sok żołądkowy zawiera  enzymy czyli substancje, które rozkładają składniki pokarmowe na mniejsze cząstki,  jest tu enzym pepsyna, który trawi białko, lipaza żołądkowa, która  zaczyna proces trawienia tłuszczów i amylaza ślinowa,  wstępnie trawiąca cukry, główne procesy trawienia cukrów i tłuszczów oraz  wchłanianie białek, tłuszczów, węglowodanów zachodzi  się w jelicie cienkim,

- sok żołądkowy zawiera  kwas solny, pomaga on w trawieniu pokarmu,  jak również wyjaławia pokarm z bakterii,

- w żołądku produkowana jest  substancja tzw. czynnik wewnętrzny, który jest potrzebny do prawidłowego wchłaniania witaminy B12, 

Co to jest zabieg wycięcia żołądka i kiedy jest wykonywany?

Gastrektomia  całkowita jest zabiegiem operacyjnym polegającym na wycięciu całego żołądka i zespoleniu przełyku z jelitem cienkim. 

Gastrektomia subtotalna polega na wycięciu znacznej części żołądka i pozostawieniu jego części górnej, którą zespala się z jelitem cienkim.

Zabieg całkowitego lub prawie całkowitego wycięcia żołądka wykonuje się najczęściej z powodu choroby nowotworowej czyli raka żołądka. Znacznie rzadziej z powodu np. ostrego krwotocznego zapalenia żołądka czy powikłań choroby wrzodowej.

Co to oznacza?

Pokarm, który spożywamy, przedostaje się z przełyku prosto do jelita cienkiego, procesy, które zachodziły w żołądku jak rozdrabnianie, wstępne trawienie, wyjaławianie pokarmu, przestają istnieć.

Zabieg usunięcia żołądka jest dużym zabiegiem, który zmienia warunki w naszym organizmie, zaadaptowanie się do nowej sytuacji przebiega stopniowo i u większości chorych przestrzeganie zasad prawidłowego odżywiania, pozwala na normalne życie. 

Niepokojące objawy po usunięciu żołądka.  Czy można ich uniknąć?

Szybkie uczucie pełności po zjedzeniu 

Jedz małe posiłki, ale częściej, co 2-3 godziny.

Płyny spożywaj przynajmniej 30minut przed lub po posiłku, nie pij do posiłku.

Jedz przekąski miedzy posiłkami.

Biegunka związana z zespołem poresekcyjnym

Może występować   15-30min po zjedzeniu posiłku lub 2-4 godzin po posiłku,  towarzyszą jej nudności i wymioty, kurczowe bóle brzucha, przyspieszone bicie serca, zaczerwienie twarzy,  pocenie, uczucie zmęczenia, spowodowane są reakcją jelita cienkiego na szybki kontakt z pokarmem. Aby uniknąć lub zmniejszyć te dolegliwości należy:

- spożywać 6-8 małych posiłków dziennie

-unikać pokarmów i płynów zawierających cukier

-nie pić płynów do posiłku, tylko między posiłkami

-położyć się po zjedzeniu posiłku

-niedobory minerałów i witamin

Niedokrwistość po zabiegu usunięcia żołądka jest spowodowana niedoborem witaminy B12 i gorszym wchłanianiem żelaza.  O ewentualnej podaży witaminy B12 decyduje lekarz.

 Natomiast należy spożywać pokarmy  zawierające dużo żelaza takie jak: czerwone mięso, wątroba, nerki, płatki śniadaniowe wzbogacone w żelazo,

Należy spożywać pokarmy bogate w witaminę C po 30 minutach od pokarmów ze zwiększoną zawartością żelaza, jak owoce cytrusowe, soki, a z warzyw- pomidory.

Należy dbać o zawartość wapnia w pokarmach. U niedożywionych chorych po resekcji żołądka częściej wystąpi osteoporoza.

Ogólne zasady odżywiania po resekcji żołądka

Po zabiegu resekcji żołądka należy dołożyć wszystkich starań aby nauczyć się jeść według nowych zasad dostosowanych do zmienionej anatomii (budowy) przewodu pokarmowego. Potrzeba na to nieco czasu, ale zmiany żywienia pozwolą pacjentowi szybko wrócić do sił i będą zapobiegać niedożywieniu i niedokrwistości. 

Po resekcji żołądka nie będziesz w stanie jeść tyle na raz-co przed zabiegiem, wielkość porcji jest mniejsza i jest to normalne, trzeba jednak utrzymać prawidłową ilość energii i składników odżywczych dlatego podstawowa rada brzmi:

Jedz mało i często !!!

Zwykle pacjentom wystarczy 5-6 posiłków, ale bywają przypadki (szczególnie wtedy, gdy chory był znacznie wychudzony przed zabiegiem), gdzie liczbę posiłków należy zwiększyć do 8 a nawet 10. 

Aby nie zmniejszać objętości spożywanego pokarmu płyny należy pić miedzy posiłkami-nigdy razem z jedzeniem. Najlepiej pić nie później niż 30 minut przed posiłkiem, aby nie czuć się przed nim zbyt ”pełnym”.

Jakie płyny są najlepsze? W okresie kilku dni po zabiegu zwykle będziemy pić wodę ,herbatki. W miarę poprawy samopoczucia warto próbować kisiele, budynie,soki przecierowe następnie produkty mleczne. Część chorych źle toleruje mleko i nabiał , jeśli należysz do tej grupy-wyklucz pokarmy mleczne z jadłospisu. Wprowadzenie napojów zawierających energię i składniki odżywcze pozwoli uzupełnić niedobory energii i przybrać na wadze.

W początkowym okresie, po zabiegu, wybieramy miękkie, gotowane pokarmy ,duszone, przyrządzane na parze. 

Łatwostrawna dieta w małych porcjach będzie we wczesnym okresie lepiej tolerowana pod warunkiem, że będzie bardzo dobrze gryziona i żuta! Każdy kęs należy jak najlepiej rozdrobnić, zanim się go połknie.

W okresie pooperacyjnym do czasu zakończenia gojenia miejsca zespolenia unikamy twardego mięsa, chrząstek, gruboziarnistego i czerstwego, twardego pieczywa, twardych owoców i warzywa, pestek, nasion. W miarę poprawy samopoczucia i upłynięcia czasu po zabiegu powoli wprowadzamy do diety wszystkie produkty.

Docelowo skład tego co jemy, nie różni się od prawidłowej diety zdrowego człowieka, ale dietę należy rozszerzać powoli i rozważnie.

Na co zwracać szczególnie uwagę w jadłospisie po gastrektomii:

Różnorodne białko powinno się znaleźć w posiłkach co najmniej 3 x dziennie ( do wyboru : drób,ryby,mięso , jaja, rośliny strączkowe, mleko i produkty mleczne ( sery lub jogurty ) .

Kilka razy dziennie warto jeść niewielkie ilości owoców i warzyw, początkowo gotowane, pieczone lub duszone, następnie drobno starte, gniecione i półsurowe. W przypadku nietolerancji warzyw i owoców można spróbować wypić miedzy posiłkami szklankę soku owocowego lub warzywnego.

Odpowiednia ilość białka, warzyw i owoców oraz produktów zbożowych pozwala zapobiegać niedokrwistości.

Jakie produkty zbożowe wybrać? Zacznijmy od ryżu, zbóż z drobnego przemiału, kaszy mannej czy kukurydzianej. Produkty gruboziarniste mogą  powodować wzdęcia, dyskomfort i ból.

Ziemniaki jedz gotowane, puree, pieczone. Unikaj frytek i smażonych ziemniaków  w plasterkach.

Obserwuj uważnie swój jadłospis, jeśli zauważysz,że niektóre pokarmy wywołują ból, zgagę, uczucię ciężkości - unikaj ich. 

Warto unikać smażenia, grillowania potraw, dużych ilość peklowanych i wędzonych produktów, tłuszczów zwierzęcych, pokarmów gotowych (puszki) , pokarmów typu Fast-food.

Bezwględnie nie zalecamy alkoholu, zakazujemy palenia tytoniu.

Po usunięciu żołądka część chorych skarży się na zmianę smaku , określa smak jako metaliczny, mdły. Zwykle objaw ten ustępuje kilka tygodni po operacji. Z jednej strony można sobie pomóc smacznie przyprawiając potrawy, z drugiej częściej wybierać desery, czy chłodne pokarmy. Czasem warto po prostu wypróbować nowe smaki (pokarmy, których się wcześniej nie jadło).

Utrata wagi ciała po gastrektomii

Jest objawem bardzo niepokojącym, w pierwszej kolejności może nasuwać podejrzenie nawrotu choroby, ale często spowodowana jest po prostu nieodpowiednim odżywianiem. Strach przed jedzeniem, zły dobór diety, brak dyscypliny w przestrzeganiu zasad, doprowadza do szybkiej utraty wagi ciała, osłabienia.

Jeśli tracisz masę ciała:

Jedz częściej(nawet 10 razy dziennie), wprowadź do diety do picia zamiast wody budynie,kisiele, soki przecierowe.

Doustna suplementacja pokarmowa 

Jeśli mimo zmian postępuje redukcja masy ciała-wprowadź do diety (najlepiej po konsultacji lekarskiej lub dietetycznej) doustne diety przemysłowe-odżywki, dostępne bez recepty w aptece (np. Resource 2,0 czy  Fresubin drink ) .

Większość odżywek w formie płynnej pije się powoli, zaczynając od małych porcji, powoli zwiększając dawkę. 

Rozcieńczanie odżywek i powolne popijanie między posiłkami w pierwszych dniach leczenia zapobiega nieprzyjemnym odczuciom ze strony przewodu pokarmowego (uczucie pełności, nudności, wzdęcia, luźny stolec). 

Odżywki w proszku rozpuszcza się w zimnych lub ciepłych płynach, także zaczynając od małych ilości. Odżywek  nie gotuje się, nie odgrzewa w kuchence mikrofalowej. Ogrzewa się je w łaźni wodnej. 

Można je dodawać do kasz, zup, jogurtów, purée ziemniaczanego i warzywnego, musów owocowych. Można je doprawiać przyprawami,  sokami, miodem - zgodnie ze smakiem pacjenta. 

Producenci odżywek oferują przepisy kulinarne - jak przygotować potrawy z odżywkami.Warto czytać ulotki.

Po usunięciu żołądka zwykle zalecamy :

-rozpoczęcie picia odżywki w formie bardzo małych porcji między posiłkami

-powolne picie odżywki przez rurkę między posiłkami ( jedną lub dwie buteleczki dziennie)

Jeśli mimo tego następuje spadek wagi-zgłoś się do lekarza!!!!!

Preparaty witamin i minerałów po resekcji żołądka nie powinny być samodzielnie stosowane przez pacjentów. Lekarz może w razie potrzeby zalecić preparaty żelaza, zastrzyki witaminy B12, preparaty kwasu foliowego czy preparaty wapnia.

NOWA KSIĄŻKA-NIEDOŻYWIENIE U DZIECI

Dobra wiadomość przed Świętami! Jest kolejna książka wydana w ramach "Programu Niedożywienie"
Emotikon smile

Z wielka przyjemnością oddaję w Państwa ręce kolejną pozycję edukacyjną wydaną w ramach programu ”Działania edukacyjne, profilaktyka, diagnostyka i leczenie niedożywienia u mieszkańców z terenu województwa dolnośląskiego w 2015 roku”, zrealizowano przy wsparciu finansowym Samorządu Województwa Dolnośląskiego.

Autorami rozdziałów są lekarze- pediatrzy, zajmujący się leczeniem dzieci z różnymi formami niedożywienia-praktycy, nauczyciele akademiccy, twórcy ośrodków zajmujących się leczeniem żywieniowym dzieci.

W publikacji znajdziecie Państwo przydatne informację na temat niedożywienia  i odwodnienia u dzieci , prowadzenia doustnej suplementacji pokarmowej, a także podstawowe informacje do tyczące leczenia żywieniowego w pediatrii.  

Obowiązkiem lekarza jest przeprowadzenie oceny stanu odżywienia pacjenta, ryzyka niedożywienia i rozpoczęcie terapii żywieniowej tak wcześnie jak to tylko jest możliwe. 

Mam nadzieję,że oddana w Państwa ręce publikacja będzie cennym źródłem wiedzy o niedożywieniu i metodach jego leczenia.

Korzystając z możliwości chciałam serdecznie podziękować Autorom -jednocześnie moim Nauczycielom, którzy od lat  dzielą się ze mną wiedzą i służą pomocą w leczeniu  niedożywionego dziecka.

Kontakt z Poradnią Żywienia Klinicznego WSS im J.Gromkowskiego we Wrocławiu email: niedozywienie@szpital.wroc.pl. 

Zapraszam wszystkich, którzy byli na szkoleniach z niedożywienia dzieci po odbiór bezpłatnego poradnika.

Świąteczne kontrowersje - co można, a czego nie można podać chorym? Część druga.

W Wigilie na wielu stołach królują ryby.

Ryby są zdrowe, oczywiście nie polecamy ryby maślanej, pangi czy ryb z niewiadomego źródła. Chorzy wymagający znacznego obostrzenia w diecie najlepiej będą tolerowali rybę przygotowaną na parze, duszoną, w galarecie, gotowane pulpety z ryby. Niestety nie zjedzą śledzia w cebuli, ale  wigilijne potrawy z karpia  i delikatna zupa rybna będą dla nich bardzo dobre.

Tradycyjne formy przygotowywania śledzi  (w których wykorzystuje się takie składniki i przyprawy jak cebula, ocet, śmietana, sól, ostre zioła,) a także  smażenie niestety mogą być przyczyną dyskomfortu w jamie brzusznej i złego samopoczucia. Jeśli pacjent jest w trakcie  rozszerzania diety można zaryzykować i zrobić sałatkę ze śledzia z jogurtem i tartym jabłkiem. Warto wiedzieć,ż e śledź, nawet solony, jeśli został wcześniej wymoczony w mleku, jest świetnym źródłem łatwo przyswajalnego białka i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

Delikatna zupa rybna i ryba w galarecie – polecam jak najbardziej!

Mak jest niestety ciężkostrawny, ale  każdy  chory znosi go nieco inaczej. Myślę, że odrobina  maku większości chorych nie zaszkodzi.

Owoce suszone są ciężkostrawne, ale można spróbować namoczyć je wcześniej w wodzie.

Świeże owoce są różnie tolerowane przez rekonwalescentów. Jeżeli chory długo nie jadł owoców, należy najpierw podać, te które lepiej tolerował przed chorobą.Unikajmy skórek i pestek. Dobrze tolerowanym owocem jest pieczone jabłko, czy duszony banan, ale w takiej formie szybko się znudzą. Należy próbować rozszerzenia  diety nie tylko o nowe owoce, ale zacząć od zmiany postaci przygotowania . Na przykładzie jabłka wygląda to tak jak na zdjęciu- najpierw podajemy duszone, przetarte, potem drobno starte, grubo starte i w końcu w kawałkach. 

W podobny sposób zachowujemy się z warzywami, oczywiście zaczynając od tych „lżejszych”, łatwiej strawnych (marchwi, cukinii be skóry, dyni, puree z pietruszki )

Ciasta wybierajmy lekkie, bez kremów, z mniejsza zawartością tłuszczu, no biszkopty, lekkie szarlotki.

Święta dla osoby chorej nie muszą oznaczać jedzenie nieprzyjemnych, mdłych potraw!!!!

Świąteczne kontrowersje - co można, a czego nie można podać chorym? Część pierwsza.

Nie ma jednej diety dla wszystkich i nie ma jednych zaleceń dla wszystkich pacjentów.

Co komu można, czego należy zabronić-to temat rzeka.

Pozwolę sobie na pewne uogólnienia , apelując do czytelnika, by w razie wątpliwości zapytać lekarza lub dietetyka o radę.

Poniższe rady przydadzą się  między innymi następującym osobom:

-chorym po zabiegu operacyjnym na przewodzie pokarmowym, którzy mają  już nieco rozszerzoną dietę i lekarz nie zalecił konkretnych ograniczeń i pacjent może rozszerzać dietę,

-większości pacjentom w trakcie leczenia onkologicznego( poza chorymi ze specjalnymi ograniczeniami w trakcie np. popromiennego zapalenia jelit, czy z powikłaniami po chemioterapii, lu w jej trakcie jeśli lekarz zakazał pewnych produktów),

-chorym wychodzącym z niedożywienia rozszerzającym dietę,

-pacjentom po ciężkich infekcjach bez uszkodzonego przewodu pokarmowego,

-seniorom, którzy mogą jeść różnorodnie,

-rekonwalescentom po urazach i operacjach,

-pacjentom mogącym jeść po długich pobytach szpitalnych.

Pamiętajmy - dietę rozszerzamy powoli, chorego obowiązuje umiar, pokarmy muszą być bardzo dobrze przeżuwane a nowe potrawy dodajemy do jadłospisu powoli, w niewielkich ilościach obserwując, czy nie wystąpią po nich dolegliwości.

Nie sposób omówić wszystkie dania , które przyrządzamy na Wigilię i pozostałe dni świąt.

Poniżej te, o które chorzy pytają mnie najczęściej. Pisałam już o tym w kilku poradnikach dla chorych i artykułach dla chorych onkologicznie.

Najwięcej emocji i niepokoju wzbudza w pacjentach przed świętami kilka składników pożywienia: grzyby, kapusta(szczególnie kiszona), fasola i groch, barszcz czerwony,mak, suszone owoce, orzechy, pestki, migdały, ryby (szczególnie smażone), ciasta, miód.

Czy nasi chorzy podopieczni mogą jeść te produkty?

Kapusta wbrew potocznej opinii nie zaszkodzi większości pacjentom. Oczywiście u części osób trzeba będzie kapustę kiszoną zastąpić ugotowaną słodką-białą. Często proszę by przed świętami zrobić choremu łazanki lub pierogi-delikatne, z odrobiną wypłukanej, długo gotowanej, dobrze rozdrobnionej kapusty, postnej, nie okraszonej tłuszczem. Zwykle pacjenci tolerują ją dobrze, a wielu z przyjemnością i bez problemów zje niewielką ilość pierogów z kapustą. 

Pacjentom po ciężkim chorobie nie podamy do pierogów niestety grzybów-ani świeżych, ani suszonych.

W miarę zdrowienia pacjenci będą mogli zjeść oczywiście pyszne polskie uszka-ale jeśli byli bardzo długo głodzeni, lub na drastycznej diecie trzeba te uszka troszeczkę „oszukać”-część grzybów zastąpić zmieloną gotowaną marchewką. Oczywiście dla osób bardzo chorych smażone grzyby będą przeciwwskazane.  

Niestety groch, fasola i inne strączkowe  a także  suszone śliwki  u pacjentów bezpośrednio po chemio– i radioterapii, szczególnie na jamę brzuszną,  a także  krótkotrwale po zabiegach operacyjnych są przeciwwskazane. Ale zamiast wigilijnej kapusty z grochem można ugotować kapustę z ziemniakami, co sprawdziło się u wielu moich chorych.

Nie ma powodu zakazywać większości chorych spożywania barszczu czerwonego , bez którego nie wyobrażam sobie Kolacji Wigilijnej, ale czasem warto złagodzić smak. Nie przyprawiamy go dużą ilością czosnku, pieprzu i nie dodajemy niestety grzybów.

Ciężkostrawny jest niestety mak i suszone owoce, choć jest to kwestia indywidualna, czasem warto eksperymentować-ale ze zdrowym rozsądkiem.  Jeśli chory nie jest cukrzykiem nie ma przeciwwskazań do podania do jedzenia miodu.

W kolejnym poście  parę słów o ciastach, rybach, mięsach i owocach:) oraz przepisy.

Choroba i Święta-jaka dieta?

Zbliżają się Święta  Bożego Narodzenia. Wielu z nas ma chorych bliskich i zadaje sobie pytanie-jak chorzy bliscy  mają jeść w święta....

Jak mają jeść seniorzy, chorzy po zabiegach operacyjnych, leczeni onkologicznie itd...

Pamiętajmy,że jedzenie  nie jest tylko źródłem składników odżywczych.

Oczywiście słusznie staramy się by nasi bliscy otrzymali odpowiednią ilość  wsyztskich niezbędnych w chorobiw skąłdników odzywczych, jednak jedzenie to nie jest tylko źródło białek, tłuszczy, węglowodanów, witamin oraz minerałów, które zapewniają organizmowi energię, budulec do naprawy tkanek, wzmacniają odporność, pomagają walczyć z zakażeniami czy nowotowrami, poprawiają gojenie ran. 

 Gotując dla chorych bliskich parowane, niezbyt smaczne i monotonne pokarmy zapominamy, że  jedzenie ma zapach, kolor, teksturę, smak. 

Pomyślmy jak czuje się chory zamkniety  wkaltce diety, pacjent, który ma jeść na siłę?

Dlaczego nie postarać się zmodyfikowac wigilijnych potraw tak, by mogli jeśc je wszyscy?

Wigilia to wspomnienia, tradycje, rodzina, szczęście...

Postarajmy się  by bliscy nam chorzy mieli wspaniałe święta!!!!

Pamietajmy,że jedzenie nie tylko odżywia, ale także  łączy ludzi, utrwala więzi, przekazuje tradycje. Celebrujmy wspólnie świąteczne posiłki.

 Podstawowe zasady, czyli jaka powinna być świąteczna dieta osoby chorej, mogacej jeść doustnie:

1. warto zachowac umiar, nie przejadac się, przestrzegac licby posiłków i ich prawidłowej wielkości,
2. należy zmodyfikowac przepisy tak, by dostosować je do zalecen lekarza/dietetyka,
3. dieta powinna zawierać ulubione potrawy chorego-ale pod jednym, ważnym warunkiem- po ich spożyciu pacjent nie ma niekorzystnych objawów(bólu, dyskomfortu, zgagi, biegunki, hiperglikemi),
4. kaloryczność jadłospisu należy dostosować do zapotrzebowania chorego na energię (u otyłych ja zmniejszyć, u niedożywionych w okresie realimentacji niskokaloryczny jadłospis należy stopniowo zwiększać sugerując się potrzebami chorego i tolerancją jadłospisu),
5. jeśli chory ma tak zwane szczególne problemy metaboliczne (na przykład rozchwianą cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, niewydolność wątroby, straty białka) należy dodatkowo zmodyfikować jadłospis
6. struktura i tekstura diety musi być dostosowana do możliwości chorego w obszarze gryzienia,żucia i połykania, cześć pacjentów będzie jadła posiłki w zwyczajowej formie, nie którzy będą wymagali diety miękkiej , półpłynnej czy zmiksowanej
7. warto rozłożyć posiłki na częstsze, ale mniejsze porcje
8. obróbka termiczna potraw może być bardzo różnorodna:  najczęściej potrawy dla chorych przygotowuje się, wykorzystując gotowanie, gotowanie na parze albo pieczenie w folii lub pergaminie, zdrową forma przygotowania jest garnek rzymski, szybkowar, czasem jednak można podać danie smażone czy pieczone z niewielką ilością tłuszczu. 
9. potrawy należy urozmaicać i serwować atrakcyjnie. Monotonne i mdłe posiłki nie zachęca do jedzenia.
10. niewielka ilość niskoprocentowych napojów alkoholowych (wino, piwo) jest dopuszczalna, o ile pozwoli na to lekarz i nie koliduje to z leczeniem (np. terapią onkologiczną czy antybiotykami- wtedy nawet małe ilość alkoholu może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia),
11. dostosujmy temperaturę potraw do potrzeb naszych podopiecznych,
12. spożywajmy posiłki wspólnie z chorymi bliskimi, nie fundujmy im samotności przy talerzu!!!!
13. karmiąc chorych wymagających pomocy nie speszmy się!
    

Nawet bardzo dietetyczny posiłek (jak  na zdjęciu) może być podany ładnie, estetycznie i smacznie.

Jest wiele przypraw, które możemy użyć do przygotowania potraw.

W kolejnych postach opiszę :

-łatwiej strawne modyfikacje dan wigilijnych ,

- sposoby karmienia obłożnie chorych,

-sposoby pojenia obłożnie chorych.

Oczywiście w przypadku wielu chorób zalecenia dietetyczne należy indywidualizować.

Nie zamykajmy chorych w klatce diety!

Od lat zajmuję się żywieniem chorego człowieka . Przez mój gabinet przewinęły się setki a może i tysiące chorych. Zmęczonych, rozczarowanych, cierpiących. Przerażonych chorobą, słabych i zdezorientowanych.

Choroba czasami spada na nas nagle , czasami atakuje skrycie i powoli.

Są badania, lekarze,szpitale, zabiegi, operacje...

Przepuszczony przez tryby zdehumanizowanej służby zdrowia pacjent z postawionym rozpoznaniem, przepisanym workiem leków, zaplanowanym zabiegiem, albo już po operacji bywa bardzo zdezorientowany w kwestii diety. 

Ma prawo do niewiedzy, obaw. 

Ma prawo nie wiedzieć co ma jeść. 

Czy zastanawialiście się jaką radę słyszy 80% dorosłych chorych po operacjach, pacjentów oddziałów gastrologicznych, seniorów, chorych onkologicznie , gdy pytają lekarza, pielęgniarkę , a często i dietetyka co mają jeść?

Większość trafiających do mnie pacjentów otrzymuje lakoniczne zalecenie diety łatwostrawnej. Czy słusznie?

Otóż nie. Dieta łatwostrawna, jak każda inna, ma swoje wskazania i jest dość ściśle określona. W przyszłości zamieszczę jej charakterystykę w osobnym poście.

To co zalecamy pacjentowi w kilku zdaniach (ma być niesłone, gotowane, drób, marchewka, pieczone jabłka, czerstwa bułeczka, odtłuszczone mleko itd.....) to nie jest dieta łatwostrawna. 

To bezmyślny , jałowy, niezbilansowany, obrzydliwy jadłospis, który prowadzi do niedoborów pokarmowych, niechęci do jedzenia, obniżenia nastroju. 

Zabiera radość ze spożywania pokarmów. 

Jest monotonny i niezdrowy.

Apeluję:

• nie zamykajmy chorych w klatce diety,
• dostosowujmy jadłospisy naszych chorych i bliskich do indywidualnych potrzeb i ograniczeń ,
• dbajmy o smaczny jadłospis, urozmaicony.
• zapobiegajmy niedożywieniu i izolowanym niedoborom pokarmowym.

Pacjent, nawet ciężko chory -ma prawo do przyjemności z jedzenia.

Ma to szczególny wymiar teraz, gdy zbliża się rodzinna Wigilia.

W następnym poście postaram się opisac jak mozna z ograniczeniami dietetycznymi jeść w świeta.

Zdrowe odżywianie. Czy istnieje idealna dieta?

Nie ma jednego, ujednoliconego jadłospisu dla wszystkich.  

Model żywienia zawsze należy mądrze indywidualizować dopasowując go do wieku, masy ciała, aktywności fizycznej, trybu życia, chorób, zażywanych leków, zwyczajów żywieniowych, preferencji smakowych.  Inaczej żywią się "mięsożercy", inaczej wegetarianie, weganie, laktoowowegetarianie.....

Można mnożyć diety, jadłospisy, zwyczaje kulinarne. Tysiące mniej lub bardziej wartościowych testów sugerują co jeść, co jest zdrowe, co nie..

Niemały wpływ na to co bierzemy do ust ma nie tylko nasze pochodzenie, kultura, nawyk, ale też lęki, mody, opinie celebrytów, wypowiedzi milionów doradców żywieniowych.

Niezależnie od tego , jaki zdrowy model żywienia wybierzemy- istnieją  pewne zasady, które dotyczą niemal wszystkich. Oczywiście diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach-ale o tym w przyszłości!

Pamiętaj:

1. Planuj zdrowo swoje  posiłki. 
2. Spożywaj różnorodne pokarmy, dbając o urozmaicenie diety
3. Gryź i przeżuwaj powoli, długotrwale.Nie spiesz się. Jeśli masz z tym problem- poradź się lekarza.
4. Wybieraj właściwie między poszczególnymi grupami pokarmów (wymienianymi m.innymi w Piramidzie Żywienia lub innych wzorcach żywienia)
5. Zachowaj równowagę między przyjmowanym pożywieniem a wysiłkiem fizycznym. 
6. Bądź aktywny fizycznie dla zdrowia.
7. Dbaj o wartość odżywczą pokarmu, tak , aby dostarczyć swojemu organizmowi prawidłową ilość pełnowartościowego białka, węglowodanów (w tym błonnika), energii, witamin ,minerałów, pierwiastków śladowych, wody.
8. Ograniczaj cukier, niezdrowe tłuszcze, sól, alkohol
9. Zwracaj uwagę na prawidłową wielkość porcji pokarmu - nie przejadaj się, nie podjadaj, nie przegryzaj.
10. Kontroluj masę ciała-niezamierzone chudniecie i tycie jest objawem złym i niepokojącym.
11. Dbaj o odpowiednią ilość płynów. 
12. Wątpliwości wyjaśnij z lekarzem lub dietetykiem.

Kilka słów o naszych pokarmach

Produkty zbożowe ( m.inymi: pszenica, kukurydza, owies, gryka, jęczmień, ryż , żyto i zrobione z nich pożywienie) są źródłem złożonych węglowodanów i błonnika. Zawierają m.in. żelazo, witaminę E, witaminy z grupy B (kwas pantotenowy, kwas foliowy, niacyna, tiamina i ryboflawina). Codziennie człowiek powinien spożywać 6 do 11 porcji produktów zbożowych. Jedna porcja to: 1 kromka chleba (50g), najlepiej ciemnego, 1 bułka - 50g, gotowany ryż -1 filiżanki (lub 30g suchego), makaron - 1 filiżanki (lub 30g suchego), płatki zbożowe -1 filiżanki (30g), gotowane kasze (wszystkie - 1/2 filiżanki (30 g suchej).

Warzywa  dostarczają witamin (A, C, E, K, B1, B2, B6, H), błonnika, wielu mikroelementów (wapnia, żelaza i magnezu) i wody. Codziennie człowiek powinien spożywać 3 - 4 porcje warzyw. Jedna porcja to: gotowane warzywa - 1 filiżanka, krojone, surowe warzywa 1 filiżanka, surowe, liściaste warzywa - 1 filiżanka, soki z warzyw -3 filiżanki.

Owoce zawierają różne witaminy (najwięcej C i A), a jedzone ze skórką - błonnik. Zawierają sporo wody. Codziennie należy jeść 2 porcje owoców. Wielkość jednej porcji: 1 średni świeży owoc (1 filiżanka), 1 grejpfrut, 1 filiżanka owocu konserwowego lub gotowanego, 3/4 filiżanki soku owocowego,  rodzynki lub owoc suszony 1 filiżanka.

Mleko i przetwory mleczne są źródłem wapnia, witaminy D, białka, potasu, witaminy A, witaminy B12, ryboflawiny, niacyny i fosforu. Liczba potrzebnych porcji to wg różnych źródeł 1 do 4 dziennie. Wielkość jednej porcji to: mleko 1 filiżanka, jogurt 1 filiżanka, ser 50-60 g, wiejski ser 1/2 filiżanki, budyń 1/2 filiżanki, lody 1 filiżanka. Jeśli rezygnujesz z mleka i produktów mlecznych zastąp je mądrze produktami, które dostarczą Ci wszystkich niezbędnych składników odżywczych.

Mięso i inne produkty pochodzenia zwierzęcego i roślinnego są źródłem białek , żelaza, niacyny , tłuszczy , tiaminy i wielu innych skłądników. Jest to: wołowina, wieprzowina,królik, dziczyzna, drób, ryby, chude wędliny, warzywa strączkowe( fasola biała, fasola czerwona, soczewica, groch łuskany, tofu, soja, cieciorka, ciecierzyca) jaja, każdy rodzaj orzechów. Porcja to 100 g mięsa czy drobiu, 2 jajka, 100 g ryb lub wędlin, 40 g suchej fasoli. Powinniśmy spożywać 2 porcje dziennie tych produktów dziennie., minimum dwa razy w tygodniu ryby, unikać tłustych czerwonych mięs. Jeśli nie jesz mięsa, dbaj o dobry dowóz białek z innych, urozmaiconych źródeł.

Inne... Tłuszcze,  słodycze, chipsy ,słone przekąski, napoje gazowane, kawa i herbata, alkohol oraz cała żywność fast-food to żywność nie zdrowa, wysokokaloryczna. Ilość posiadanych przez nie kalorii przewyższa ich wartość odżywczą. Trzeba spożywać je w umiarkowanych dawkach jako ewentualny dodatek, a nie podstawę pożywienia. 

Płyny. Pamiętaj o wodzie ! Jest integralną częścią naszego żywienia.

Żywienie w chirurgii onkologicznej-wstęp

Ocena stanu odżywienia chorego powinna odbyć się przed każdym zabiegiem chirurgicznym, także chirurgii onkologicznej.

Zawsze proś lekarza przez zabiegiem by ocenił Twój stan odżywienia!!!!!!!!

Wielu chorych, szczególnie podających w wywiadzie redukcję masy ciała, będzie wymagało przygotowania do zabiegu operacyjnego. 

Interwencja żywieniowa może być rożna w różnych przypadkach:

• żywienie drogą doustną lub z wykorzystaniem doustnej suplementacji pokarmowej pozwala  uzyskać dobry efekt u pacjentów, którzy nie mają kłopotów z gryzieniem, połykaniem, trawieniem, wchłanianiem.
• żywienie tak zwane sztuczne-dojelitowe lub pozajelitowe będzie stosowane jeśli chory nie może się odżywiać droga naturalną.

Odpowiednie przygotowanie żywieniem/leczeniem żywieniowym w chirurgii onkologicznej dotyczy wielu chorych:

• chorych z nowotworem, bez niedożywienia,  planowanych do dużego zabiegu operacyjnego w zakresie jamy brzusznej (jest to przygotowanie np. poprzez przyjmowanie specjalistycznych, indywidualnie dobranych odżywek 7-dni przez operacją),
• chorych niedożywionych przed  dużymi operacjami  ( np. jest to przyjmowanie specjalistycznych, indywidualnie dobranych odżywek  lub zastosowanie leczenia żywieniowego 10-14 dni przez operacją),
• chorych z komplikacjami pooperacyjnymi , trudno gojącymi się ranami, zakażeniami okołooperacyjnymi (odżywki doustne jeśli to możliwe lub leczenie żywieniowe),
• pacjenci skrajnie niedożywieni mogą wymagać przygotowania dłuższego-miesięcznego, nie należy się obawiać,ze taki okres czekania zniweczy szanse na wygranie walki z rakiem. Wręcz przeciwnie!

PAMIĘTAJ: Dobre przygotowanie żywieniowe do zabiegu operacyjnego poprawia rokowanie, mniejsza liczbę powikłań, przyspiesza zdrowienie i umożliwia szybsze zastosowanie innych metod leczenia.

Istnieje wiele sytuacji klinicznych , w których po leczeniu operacyjnym nowotworu są wskazania do zmiany sposobu żywienia.

Są to np.

-stany po operacjach nowotworów jamy ustnej, gardła ,szyi, przełyku (pacjenci mogą przejściowo lub długotrwale wymagać diety półpłynnej lub płynnej, odzywek w płynie, niektórzy będą odżywiani dojelitowo za pomocą zgłębników nosowo-żołądkowych lub gastrostomii)

-stan po resekcji  żołądka (pacjenci wymagają m.innymi,częstych, bardzo powoli gryzionych posiłków, a w niektórych przypadkach suplementacji witamin)

-stany po resekcji jelita (w zależności od zakresu operacji, długości wyciętego odcinka, obecności lub nie stomii pacjenci wymagają indywidualizacji żywienia).

Pacjenci, którzy  po operacji nie mogą się odżywiać z wykorzystaniem przewodu pokarmowego np. z powodu niedrożności jelit, zespołu krótkiego jelita, przetok, ciężkiej postaci popromiennego zapalenia jelit będą żywieni pozajelitowo-czasami do końca życia.

Szczególne sytuacje żywieniowe w chirurgii onkologicznej omówię w przyszłości.

Dysfagia

Dysfagia jest objawem wielu jednostek chorobowych polegającym na utrudnieniu przechodzenia pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka. Może być objawem stałym lub przemijającym.Zaburzenie połykania może dotyczyć  każdej z osobna, lub wszystkich faz aktu połykania (ustnej-dowolnej, gardłowej i przełykowej (odruchowych).

Epidemiologia.Etiologia.

Zaburzenia połykania są częste w populacji chorych dorosłych, występują  u 7–10% populacji  powyżej 50. roku życia, w tym u  25% hospitalizowanych pacjentów,40% osób przebywających w DOS i ZOL i 30 do 70% chorych onkologicznych.Są jednostki chorobowe w których problemy z połykaniem występują szczególnie często (m.innymi 34% chorych ze stwardnieniem rozsianym ma ten problem, 28% chorych z miastenią, do 40% chorych z łagodnym zwężeniem przełyku, 50% pacjentów z chorobą Parkinsona, chorzy z guzami twarzoczaszki i mózgu, zapaleniem przełyku, stwardnieniem zanikowym bocznym). Główną przyczyną zaburzeń połykania jest udar mózgowy.

U 20-30% chorych z chorobą nowotworową występują zaburzenia połykania, które mają wiele przyczyn( spowodowane nowotworem, osłabieniem,leczeniem nowotworu).

Rodzaje dysfagii.

W przypadku zaburzenia przechodzenia pokarmu do przełyku mówimy o dysfagii ustno-gardłowej. Występuje ona w następujących schorzeniach: urazy i choroby ośrodkowego układu nerwowego, udar mózgu, stwardnienie rozsiane, guzy pnia mózgu,SLA,neuropatie obwodowe,guzy głowy i szyi, zabiegi operacyjne w tym obszarze,choroby mięśni: dystrofia, miastenia,nowotwory i stany zapalne jamy ustnej i gardła, rak języka.

Dysfagia przełykowa (zaburzenie przechodzenia pokarmu przez przełyk) występuje w chorobach wywołujących zwężenia przełyku (blizny oparzeniowe, nowotwory,ciała obce ,stany kurczowe przełyku w przebiegu nerwicy, achalazja wpustu, ucisk z zewnątrz, zapalenia, owrzodzenia przełyku).

Dysfagia może być czynnościowa(np. w nerwicach) i organiczna (np.nowotwory)

Częste objawy dysfagii to:

• kula w przełyku, za mostkiem (globus histericus),
• dławienie, ucisk-w gardle, za mostkiem,drapanie w gardle,
• suchy kaszel pojawiający podczas posiłku,łzawienie,
• uczucie zatrzymania pokarmu, odruchy wymiotne,
• rozpieranie, odynofagia (ból podczas przełykania)
• regurgitacje,
• odbijania, krztuszenie się,
• niedożywienie,
• nawracające zapalenia płuc

Zaburzenia połykania trwające w czasie prowadzą do zachłystowych zapaleń płuc,odwodnienia,osłabienia, redukcji masy ciała i niedożywienie. Cicha aspiracja treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego oraz postępujące niedożywienie są bardzo częstymi i częstymi następstwami dysfagii.

W diagnostyce zaburzenia połykania, poza diagnostyką schorzenia zasadniczego, wykorzystuje się  testy logopedyczne,próby karmienia przez dietetyka, neurologopedę ( z obserwacja połykania), fluoroskopię, manometrię przełyku, badanie endoskopowe, neurologiczne, tomografię komputerową i inne.

Właściwe postępowanie pozwala zdiagnozować przyczynę zaburzeń połykania, leczyć chorobę zasadniczą lub stosować postępowanie objawowe a także właściwie zapalnować wsparcie żywieniowe u chorych.

Leczenie zaburzeń połykania zależy od przyczyny wywołującej dysfagię. O ile to możliwe zawsze staramy się zastosować leczenie przyczynowe (m.innymi.leczenie grzybicy ,czy zapalenia przełyku,leczenie guza przełyku-radykalne lub objawowe, leczenie choroby neurologicznej, endoskopowe leczenie zwężenia przełyku,protezowanie przełyku i inne). Na uwagę zasługuje rehabilitacja połykania która powinna być wdrażana jak najwcześniej. Pacjent z zaburzeniem połykania powinien pozostawać pod stałą opieką rehabilitanta, neurologopedy i dietetyka. Równocześnie stosujemy leczenie objawowe oraz odpowiednie do stopnia zaburzeń połykania wsparcie żywieniowe.

Wsparcie żywieniowe w zaburzeniach połykania. 

Przewlekłej dysfagii towarzyszy postępujące osłabienie, chudnięcie ,odwodnienie. Duża część pacjentów zachłystuje się w czasie posiłków i cierpi na nawracające infekcje układu oddechowego.

W łagodniejszych przypadkach  dysfagii trwałej i w części  dysfagii przemijających (zapalenie jamy ustnej, zapalenie przełyku, popromienne, zapalenie przełyku, ostry refluks) zaleca się pacjentom stosowanie pożywienia o odpowiedniej gęstości. Zlecamy  miękkie, papkowate, gęste płynne posiłki o jedwabistej konsystencji . Mają konsystencję miodu, soku przecierowego, puree-taką, która chory przełyka najłatwiej. Należy wykorzystać możliwość zastosowania do potraw płynnych i płynów  preparatów zagęszczających (np. z maltodekstryną). Pożywienie musi być kompletne i zbilansowane, a dieta musi zawierać odpowiednią ilość płynów.

O ile pokarm naturalny nie zapewnia pacjentowi stosowanej do potrzeb podaży wszystkich składników odżywczych należy zastosować doustną suplementację pokarmową dietą przemysłową kompletną pamiętając by te odżywki także odpowiednio zagęścić ( maltodekstryną lub mieszajac z gęstym pożywieniem). W osobnym poście omówię preparaty do zagęszczania połykania.

Pacjenci z postępująca dysfagią i afagią będą wymagali okresowego żywienia dojelitowego  przez zgłębnik dożoładkowy/dojelitowy  lub żywienia przez gastrostomię, mikrojejunostomię, jejunostomię, w tym żywienia domowego. Przy kwalifikacji do terapii żywieniowej należy, zgodnie z zasadami sztuki, brać pod uwagę wszystkie wskazania i przeciwwskazania. Szczególnie wiele problemów  natury etycznej towarzyszy kwalifikacji i prowadzeniu leczenia żywieniowego u chorych z zaburzeniami połykania w przebiegu zaawansowanej choroby nowotowrowej czy demencji starczej.

Odpowiednio wczesne zastosowanie interwencji żywieniowej znacznie zwiększa skuteczność leczenia schorzenia podstawowego oraz pozwala zapobiega rozwojowi niedożywienia.

Wszystkich zainteresowanych tematem odsyłam z przyjemnością na stworzoną przez 

dr Annę Czernuszenko wspaniałą stronę edukacyjną poświęcona dysfagii:

www.polykanie.pl

1. Aslam M,Vaezi MF.Dysphagia in the elderly.Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013 Dec;9(12):784-95. 
2. Dobrzyński P., Chęciński P. Zaburzenia połykania (dysfagia). Terapia 2001; 1: 35–38. 
3. Ashby M.A. i wsp. Percutaneous gastrostomy as a venting procedure in palliative care. Palliative Medicine 1991; 5:147–150.
4. McCamish M.A., Crocker N.J. Enteral and parenteral nutrition support of terminally ill patients: practical and ethical perspectives. The Hospice Journal 1993; 9: 107–129.
5. Moran B.J., Frost R.A. Percutaneous endoscopic gastrostomy in 41 patients: indications and clinical outcome. Journal of the Royal Society of Medicine 1992; 85: 320–321. 35. 

Odżywianie w trakcie radioterapii

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące w walce z nowotworem-dokładniej niszczy promieniowaniem komórki guza. W specjalnych urządzeniach wytwarza się promieniowanie jonizujące i napromienia określone miejsce w ciele chorego. Jest to precyzyjna i skomplikowana metoda leczenia, stosowana przez specjalistów- lekarzy radioterapeutów.

W zależności od napromienianego miejsca (głowa, szyja, klatka piersiowa,śródbrzusze, miednica mniejsza) mogą niestety wystąpić różne problemy z odżywianiem. Mimo znacznej precyzji z jaką planowana i przeprowadzane jest radioterapia  oraz jej nowoczesnych technik  nie da się całkowicie uniknąć uszkodzenia zdrowych tkanek w miejscu naświetlania- w tym błony śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku,żołądka czy jelit. 

Zwykle lekarz prowadzący radioterapię zaleca choremu dość oszczędzający tryb życia, częsty odpoczynek, odpowiednią pielęgnację napromienianego miejsca. 

Niestety w trakcie radioterapii   może wystąpić szereg objawów wpływających na żywienie.

Radioterapia nowotworów twarzoczaszki i szyi często skutkuje takimi objawami jak:

• zmiany skóry szyi,
• suchość w jamie ustnej (z powodu obniżonego wydzielania śliny),
• trudności w połykaniu gęstej śliny, pokarmów,
• ból przy gryzieniu i połykaniu z powodu zapalenia śluzówek,
• zmiana lub utrata smaku,
• obniżony apetyt, chudniecie

Odżywianie bywa utrudnione, pacjentom zaleca się :zwiększenie ilości obojętnych płynów, popijanie w trakcie jedzenia, używanie preparatów sztucznej śliny dostępnych w aptece bez recepty, dużej ilości płynów i popijanie przy jedzeniu . Należy unikać żywności gorącej i bardzo zimnej, ostrej, kwaśnej-jest drażniąca i nasila dolegliwości. Sam jadłospis musi być wysokokaloryczny i odżywczy, by pokryć zapotrzebowanie chorego na składniki odżywcze. 

U  znacznej części chorych należy przygotowywać posiłki płynne, gęste, o jedwabistej teksturze, warto wspomóc się specjalistycznymi odżywkami, których jest coraz więcej na rynku. W przyszłości opiszę moim zdaniem najlepsze preparaty.

Jeżeli objawy z powodu radioterapii lub umiejscowienia guza uniemożliwiają połykanie należy rozważyć założenie gastrostomii odżywczej w celu czasowego lub długotrwałego żywienia dojelitowego pacjenta.

Radioterapia guzów jamy brzusznej i miednicy mniejszej może wywołać takie objawy jak:

• ból brzucha, wzdęcia, odbijania,
• zgaga,
• biegunka.

Biegunka jest zwykle niepokojąca i wymaga zmian w sposobie odżywiania. Szczególnie niebezpieczne są liczne stolce z domieszką śluzu i świeżej krwi. Takie objawy należy pilnie zgłosić lekarzowi.

W przypadku biegunek zaleca się pacjentowi czasowo jadłospis pozbawiony glutenu i produktów mlecznych ze znacznym ograniczeniem błonnika (dieta bezresztkowa lub ubogoresztkowa).Znacznemu ograniczeniu ulega spożywanie owoców i warzyw -tylko gotowane, najlepiej rozdrobnione i przecierane. Źródłem energii powinien być ryż, makaron, ziemniaki. Mięso i ryby powinno być gotowane. Nie ma przeciwwskazań do spożywania jaj. Źle tolerowane będą warzywa strączkowe i kapustne.Dieta powinna zawierać zdrowe tłuszcze. Należy pić wodę i herbatki. Nie wolno stosować ostrych przypraw, napojów gazowanych , soków. Dietę należy zawsze indywidualizować po  konsultacji z lekarzem. W wielu przypadkach będzie konieczne zastosowanie specjalistycznych odżywek (doustna suplementacja pokarmowa)

W ciężkich przypadkach popromiennego uszkodzenia jelit  konieczna może być hospitalizacja i zastosowanie żywienia pozajelitowego.

Żywienie w przygotowaniu do leczenia onkologicznego

Nie ma jednakowych zaleceń żywieniowych dla wszystkich chorych. Rodzaj diety  lub leczenia żywieniowego zaleconego pacjentowi będzie się różnił w zależności od rodzaju nowotworu, jego stadium planowanego leczenia, chorób towarzyszących, a także wyjściowego stanu odżywienia

pacjenta.

Pamiętajmy-prawidłowe  odżywienie organizmu pacjenta daje szansę na uzyskanie najlepszych efektów leczenia!!!

Dużym problemem wśród pacjentów onkologicznych jest wystąpienie niedożywienia.

Niedożywienie jest to skutek niedoboru to brak składników odżywczych(białek, energii  czyli tłuszczów i węglowodanów, witamin, pierwiastków śladowych, jonów) .Niedożywienie jest schorzeniem ogólnoustrojowym , upośledza funkcję wielu narządów, pogarsza gojenie ran, sprzyja zakażeniom i powikłaniom leczenia. Niestety ponad połowa chorych onkologicznie ma objawy niedożywienia a  ponad 75% pacjentów cierpiących z powodu terminalnej fazy choroby nowotworowej umiera z objawami niedożywienia. 

  Niedożywiony pacjent nie ma szans w walce z nowotworem, a  brak odpowiedniej diety powoduje, że leczenie przebiega u takiego chorego znaczniej dłużej, częściej występują powikłania, a w skrajnych przypadkach powoduje nawet śmierć. 

Więcej o leczeniu niedożywienia tutaj:http://niedozywieniejestchoroba.blogspot.com/2015/11/leczenie-niedozywienia.html

Prawidłowe odżywianie to bardzo ważny element wspomagania leczenia i rekonwalescencji w chorobach nowotworowych. W wielu przypadkach może nawet uratować życie chorego. 

Jak rozpoznać niedożywienie? Niezamierzona utraty masy ciała zawsze jest niepokojąca . Za bardzo niepokojące uważamy utratę 10 % wyjściowej masy ciała w ciągu 3 miesięcy oraz brak możliwości spożywania dostatecznej ilości pokarmu. Chudnięcie zawsze zgłoś lekarzowi. Szczegóły znajdziesz w zakładce: Niedożywienie.

Przed leczeniem choroby nowotworowej, a także w trakcie leczenia pacjenta powinny zaniepokoić takie objawy jak: brak apetytu, połykania, mdłości, mdłości, torsje, wymioty,  zaburzenia smaku, biegunki, apatia i osłabienie. Właściwie przeprowadzona porada żywieniowa pozwala zareagować na te objawy i wybrać odpowiednią metodę  żywienia.

W kwestii żywienia priorytetem zawsze będzie  utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia lub leczenie niedożywienia tak, by leczenie onkologiczne stało się możliwe.  lub by w przypadku choroby nieuleczalnej terapia paliatywna wydłużyła jego życie i poprawiła jego jakość. 

Stworzenie właściwego planu żywienia musi być poprzedzone dokładną analizą stanu chorego. Potrzebna jest do tego  rozmowa z pacjentem, jego zbadanie, interpretacja badan dodatkowych i dostępnej dokumentacji medycznej.   Pacjent może być przygotowany do leczenia onkologicznego z użyciem:

• diety naturalnej,
• doustnej suplementacji pokarmowej,
• żywienia pozajelitowego lub dojelitowego.

Część pacjentów otrzymuje zalecenia dotyczące diety naturalnej . Często pokarmy w diecie osób cierpiących na schorzenia onkologiczne są łatwostrawne, bogatobiałkowe, zawierają dobre tłuszcze, łatwo przyswajalne węglowodany, źródła witamin i minerałów, odpowiednią ilość płynów.  Jeżeli chory nie ma specjalnych wskazań do diety łatwostrawnej-nie powinien jej stosować. Jego jadłospis powinien być zbilansowany, zdrowy, pełnowartościowy-taki, jak zdrowych rówieśnikom w jego wieku .Wybierajmy pokarmy świeże, jak najmniej przetworzone. Unikajmy peklowania, wędzenia, smażenia, pokarmów zawierających szkodliwe  substancje karcinogenne i cukry proste. Jeżeli lekarz poprosi o wyłączenie pewnych produktów-słuchajmy tych zaleceń. Zdarza się,że np. niektórych owoców nie będzie można łączyć z chemioterapią.

Pacjenci niedożywieni bardzo często wymagają wzbogacenia jadłospisu . Zwykle nie dysponujemy zbyt długim czasem, chorego należy do leczenia onkologicznego przygotować w okresie do 4 tygodni. Postępowaniem z wyboru jest w takiej sytuacji dodanie do jadłospisu odżywek doustnych -1 lub dwóch porcji specjalnej żywności  przemysłowej-jest to doustna suplementacja pokarmowa. Jest kilkadziesiąt preparatów odżywczych, które może zastosować pacjent, nie należy kierować się  reklamami, ale o wybór odżywki zapytać lekarza. Kilka słów o doustnej suplementacji pokarmowej znajdziesz w kolejnych postach. Nie bójmy się poczekac kilka tygodni dłużej na leczenie, by w tym czasie odżywić chorego-da to wymierne korzyści. Miedzy innymi pacjent lepiej zniesie leczenia, będzie miał mniej powikłąń i szanse na szybszy powrót do zdrowia.

Chorzy, który nie mogą jeść w sposób naturalny powinni być leczeni żywieniowo . Nie należy się bać leczenia żywieniowego.Żywienie pozajelitowe i dojelitowe może być stosowane czasowo, a w niektórych przypadkach do końca życia (patrz zakładka leczenie żywieniowe). 

Odpowiednie żywieniowe przygotowanie chorego do leczenia zwiększa jego skuteczność!

W najbliższym czasie posty o żywieniu w trakcie radioterapii i chemioterapii.